Ковид, кинины и фильтрационные методы

Общеизвестным положением является, что крайне тяжелый вариант течения короновирусной инфекции бывает связан с развитием т.н. «кининового шторма» или «кининовой бури». Необходимо заметить, что, подобные явления характерны как при «ковид-19» так и при целом ряде других, но в равной степени тяжелых, угрожающих жизни состояний: тяжелые деструктивные панкреатиты, септический шок при самых различных инфекционных заболеваниях, токсико-аллергические состояния, в меньшей степени — тяжелая механическая травма, особенно высокоэнергетическая, ее осложнения (жировая эмболия), тяжелая ожоговая травма.

При всем разнообразии этих заболеваний и состояний, можно утверждать, что механизм танатогенеза, - чрезвычайно высокий уровень в крови кининов, - у них практически один и тот же.

Попытки применения экстракорпоральной "очистки" крови при выше приведенных заболеваниях предпринимаются давно, но, зачастую, грешат излишней «этологичностью» подхода: при панкреатите пытаются избавить кровь от ферментов, при септическом шоке — от бактериальных тел и токсинов и т. п. Получается дорого, громоздко, и не очень хорошо, потому что такова природа этих факторов, и при этом даже специализированные средства эляминациии не дают убедительных результатов.

Напротив, попытка нейтрализовать «общее место» патогенеза, т.е. кининовый каскад, даже не вдаваясь в причину его активации, КАК ПРАВИЛО, давали быстрый и очевидный эффект, тем более заметный, чем более острым было состояние и чем раньше начиналась экстракорпоральная терапия (ЭТ).

При септическом шоке, практически не поддающемся коррекции норадреналином или дофамином, стабилизация гемодинамики начиналась через 20 — 30 минут и через 90 — 120 минут чаще всего достигалась. При рентгенологической картине начинающегося респираторного дистресс синдрома (РДС), прогрессирование его более, чем в половине случаев прерывалось и возникало «обратное развитие».

При деструктивных панкреатитах исходное падение АД являлось плохим прогностическим признакам, во всех остальных случаях, как правило, удавалось стабилизировать состояние больного через три стандартных процедуры гемофильтрации, а, при наличии диализного аппарата, гемодиафильтрации (ГДФ).

Наличие развития признаков РДС при травмах, особенно осложненных жировой эмболией, со временем стало вполне определенным показанием к назначению ГФ или ГДФ, при этом, как правило, при соблюдении полученных опытным путем режимов процедур, удавалось прервать развитие РДС и, в значительной мере обернуть рентгенологическую картину вспять, в итоге — спасти больного.

Исходя из вышеизложенного опыта (около двадцати лет, с 1998 по 2018 год) и имеющимся данным о клинике и патогенезе новой короновирусной считаю, что

1)применение ЭТ в форме ГФ и ГДФ при тяжелых случаях, с тяжелым РДС и активацией кининового каскада даст быстрый, отчетливый эффект, стабилизацию состояния больного и дальнейшее его выздоровление;

2)позволит отказаться от применения высоких доз глюкокортикостероидов, угнетающих иммунитет, или значительно снизить их дозу;

3)ГФ и ГДФ относится к достаточно дорогостоящим методам лечения, но сокращение применения дорогостоящих противовирусных препаратов (фавипиравир, ремдесивир) и, особенно, препаратов моноклональных моноклональных антител, по преимуществу на правленных на блокаду реакций воспаления, опосредованных ИЛ-6, может, в итоге, привести к значительной экономии.

Практические примечания:

1)При совершенно специфическом поражении ткани легких, характерном для высокопатогенного штамма вируса H1N1, данные методы сколько-нибудь положительного эффекта не дали. При данном варианте вирусной пневмонии и тяжелом течении спасает только «высокообъёмная» мембранная оксигенация, - или же случай придется считать безнадежным.

2) Не следует следовать дурной западной моде на «продленные» варианты ГФ, ГДФ, высокопроизводительного ГД на 12 — 72 часа: они делают практически невозможной противовирусную терапию и всю остальную базовую терапию — тоже.

3) При обеспечении сосудистого доступа следует учесть вероятность трахеостомирования больного, находящегося на ИВЛ: при наличии трахеостомы инфецированние доступов в яремной и даже подключичной вене становится практически неизбежным.

А.В. Шуваев