ГЛАВА ИЗ КНИГИ.
КАК ВОЙНА С МИКРОБАМИ УНИЧТОЖАЕТ НАШ ИММУНИТЕТ
2.1. Болезнь интеллигентных и чувствительных
Двести лет назад аллергические заболевания казались неким курьезом, вызывавшим любопытство тогдашних ученых. Как и в случае футбола, тенниса или крикета, первые описания и правила, относящиеся к аллергии, разработаны высшими слоями английского общества и с современной точки зрения кажутся несколько неуклюжими.
В 1819 г. британский врач Джон Босток написал подробное сообщение о «периодически возникающей чувствительности глаз и груди», которой он сам страдал много лет. Это состояние появлялось каждый год в первой половине июня и продолжалось примерно два месяца. Его симптомами были чешущиеся глаза, насморк, чихание, затрудненное дыхание и общее ухудшение самочувствия. Заслугой Бостока является первое клинически точное описание в медицинской литературе новой болезни, от которой страдал он сам и которая сегодня поражает нас все чаще. Поэтому иногда эту болезнь в честь ее открывателя называли «катаром Бостока». Однако скоро победило другое название — сенной насморк. Самому Бостоку оно не нравилось. По его мнению, симптомы болезни вызывались не испарениями свежего сена, а в первую очередь сильной жарой и физическими усилиями.
Если вначале англичанин полагал, что такие жалобы имеются только у него одного, то очень скоро отыскались и другие страдальцы, и он опубликовал сообщение с описанием еще 28 случаев «летнего катара».
Скоро болезнь была уже в центре внимания медицинского сообщества, и множество врачей выдвигало свои более или менее компетентные предположения о том, какие причины вызывают этот новый феномен. Многие склонялись к мысли, что причиной является цветение трав, некоторые указывали на контакт с животными. Особенно подозрительными считались «испарения» зайцев. «Сенной насморк был „модной“ болезнью общественной элиты», — писал историк медицины Марк Джексон. Эксперты сходились в одном: никогда ни у одного крестьянина или крестьянки, ни у «негров Юга» ничего подобного не наблюдалось — такую мысль высказывал один из авторов.
Чем образованнее и утонченнее человек, тем он более восприимчив — объяснял, например, профессор медицины сэр Эндрю Кларк и подчеркивал тесную связь сенного насморка с образованием и цивилизацией. Такой вывод следует из того, что «болезнь преимущественно атакует мужчин, а не женщин, и людей благородных, а не примитивных». И всюду, где бы она ни появлялась, ее жертвами в первую очередь становятся представители англоязычной расы. Коллега Кларка, сэр Морелл Маккензи с восторгом ухватился за эту теорию и сделал вывод, что данная болезнь — это, в действительности, «повод для гордости, так как сенной насморк указывает на превосходство в уровне культуры и цивилизации по сравнению с народами, которым повезло меньше».
Во второй половине XX века клиническая картина этой болезни проявлялась все чаще, а в США переживала самый настоящий бум. В 1874 г. даже было основано Американское общество сенного насморка, члены которого по-настоящему гордились в обществе своим недугом и использовали его не только для того, чтобы отделить себя от людей низших по положению, но и чтобы прослыть чувствительными и состоятельными бездельниками.
Одним из первых наступлений науки на новую болезнь может считаться требование Общества сенного насморка искоренить амброзию полыннолистную — растение, пыльца которого, по их мнению, была главной причиной осенних обострений. Для профилактики врачи рекомендовали различные субстанции, такие как кокаин, мышьяк или табачный дым, а для элиты — перемену обстановки: проживание на горных курортах или на море. Особенно разумным считалось, как и сегодня вам посоветует любой аллерголог, пребывание на морском курорте на маленьком острове у побережья, «где соленый бриз уничтожает эту глупую амброзию».
2.2. Аллергия — массовый феномен
Тем временем британский аристократический недуг стал гораздо демократичнее. В начале сентября 2015 г. в Вене, столице Австрии, состоялся Европейский конгресс по иммунологии. Насколько злободневна эта тема, указывает рекордное число участников — более 4000 иммунологов со всего мира. Предпосылкой для проведения конгресса стал тот факт, что «в Австрии более трех миллионов человек страдают заболеваниями иммунной системы, из них два миллиона — от аллергии, а 650 000 — от аутоиммунных заболеваний», как отметил президент конгресса профессор Уинфрид Пикль. Впечатляющие цифры, если учесть, что общая численность населения — чуть более восьми миллионов.
Между тем слезящиеся глаза, хлюпающий нос, внезапная затрудненность дыхания, бесконечный зуд и мучительная сыпь — это симптомы широко распространенного заболевания. Каждый пятый взрослый немец страдает от какого-то вида аллергии — это вдвое больше, чем в начале 1980-х годов. Еще тревожнее то, что аллергии все чаще развиваются у детей. Сегодня у каждого третьего ребенка в Германии, Австрии или Швейцарии кожная проба показывает повышенную сенсибилизацию на самые важные аллергены. При этом аллергические реакции на лекарства, продукты питания, шерсть животных, инсектициды и всевозможные химикаты вовсе не учитываются. В то же время почти 20 000 веществ идентифицированы как аллергены.
Неожиданное наступление аллергии в современном мире привело к множеству изменений в теории болезней. Это способствовало постепенному изучению функций иммунной системы и очень сильно повлияло на общество. Возросла чувствительность к экологии и окружающей среде, а фармацевтика и пищевая промышленность принимали это во внимание, выпуская свои бесчисленные препараты и продукты. В частности, вводилась обязанность составлять и писать на упаковке продуктов питания подробный до педантизма перечень ингредиентов, вплоть до «следов арахиса», заявлять о которых нужно было обязательно. Даже в обыденной речи мы сегодня иногда называем то, что нас сильно раздражает, «аллергеном».
При поиске причин сразу же бросаются в глаза значительные региональные различия. Группа ученых в Роттердаме обследовала, например, около 2000 детей в возрасте от 8 до 12 лет. Доля школьников и школьниц, страдающих астмой, сенным насморком или аллергической сыпью, составила 46,6%. Почти каждый второй ребенок оказался аллергиком. На вопрос, страдают ли их родители или братья и сестры теми же заболеваниями, 65% опрошенных детей ответили утвердительно. Из каждых трех семей лишь одна не имела проблем с аллергией.
Я был удивлен этим результатом, так как о столь высоких показателях в Центральной Европе раньше не слышал. Я поинтересовался у руководителя исследований Рооз Бернсен, которая работает профессором биостатистики в Университете имени Эразма в Роттердаме, не была ли все же обследуемая группа детей по каким-то причинам особенно сильно подвержена аллергии. Бернсен опросила сотрудников университета, нет ли у них других актуальных данных по детским аллергиям, и нашла такие данные у своей коллеги Моники Ван де Вен. Исследовательница подняла данные по аллергии среди более чем 10 000 школьников по всей территории Нидерландов и пришла к результату 52,5%, то есть доля детей-аллергиков оказалось еще выше. 12,3% в течение последнего года перенесли приступы астмы, 13,5% мучились обострениями кожной сыпи, 28,3% — сенным насморком. Завершалось это исследование острым, как бритва, заключением: «Аллергические заболевания в Нидерландах очень часты».
Как ни странно, Нидерланды со своими рекордными показателями вовсе не стоят во главе списка измученных аллергией государств. В Австралии, Великобритании, Новой Зеландии, США и Финляндии дела обстоят еще хуже.
В большинстве случаев граница между большим и малым количеством аллергиков проходит между севером и югом. В странах с высоким уровнем заболеваемости риск развития аллергии в 20–60 раз выше, чем в Индонезии или Индии.
Но почему?
2.3. Открытие аллергии
Один молодой детский врач из Вены, Клеменс фон Пирке, в начале XX века впервые использовал термин «аллергия». В статье для «Мюнхенского еженедельного медицинского обозрения» он употребил это слово, составив его из греческих слов «аллос» (‘чужой, другой’) и «эргон» (‘действие, реакция’). По мнению Пирке, новое понятие должно было использоваться при любом виде необычной реакции: при сверхчувствительности к определенным продуктам питания, к комариным и пчелиным укусам, но особенно — к реакциям при иммунизации людей против дифтерии и столбняка.
Необычной и новой в теории Пирке была мысль, что реакция иммунной системы может вызвать заболевание. В те времена иммунные процессы рассматривались исключительно как защита организма от болезни; вызвать болезнь могла лишь субстанция, проникшая в организм извне, которая отравляла его, наносила повреждение. Но Пирке настаивал на том, что сверхчувствительность — это реакция иммунной системы, идущая изнутри.
Для Пирке как педиатра особенно важны были собственные наблюдения, которые он делал у постели больного в детском отделении Венской больницы. Ему было известно обычное течение инфекционных заболеваний, и он обращал внимание на то, что аллергические реакции часто бывали схожими, как будто протекали по одному образцу. В особенности это относилось к «сывороточной болезни», которая могла быть опасным последствием прививки против дифтерии и столбняка.
Сывороточная терапия была разработана в 1890 г. Китасато Шибасабуро и Эмилем фон Берингом в лаборатории Роберта Коха в Берлине. Эмиль фон Беринг, которого характеризовали как человека откровенно агрессивного и бесцеремонного, получил в 1901 г. за эту работу первую Нобелевскую премию. Своего японского коллегу, который внес столь же весомый вклад в открытие, Беринг не упомянул в своей нобелевской речи ни разу.
Из сывороточной терапии Беринг создал прибыльный бизнес и производил на своих собственных заводах в Марбурге сыворотку от дифтерии и столбняка в больших количествах. Для этого лошадям вводилось неопасное количество очищенного токсина, и из крови животных выделялся так называемый антитоксин, своего рода противоядие.
Сывороточная терапия сразу получила признание и вскоре использовалась как стандартное лечение для больных дифтерией детей. В то время дифтерия была одной из наиболее опасных болезней. Столбняк, хотя он тоже смертелен, встречался гораздо реже и завоевал свою печальную славу позднее, во время Первой мировой войны.
Лечебная сыворотка, вызывающая болезнь
Наряду с успехами этой терапии довольно часто наблюдался и обратный эффект. Особенно если антитоксин вводился повторно, это могло привести к тяжелой реакции с температурой, высыпаниями на коже, болями в суставах и резким падением артериального давления, что иногда заканчивалось смертью.
Эмиль фон Беринг, вероятно, чувствовал себя лично оскорбленным медицинской дискуссией об этих симптомах и ввел понятия «повышенная чувствительность» и «гиперчувствительность» для людей, которые нежелательным образом реагировали на его целебную сыворотку. Напротив, Клеменс фон Пирке видел в «сывороточной болезни» защитную реакцию иммунной системы на инородные вещества и усиленно изучал ее симптомы у больных детей. Он опубликовал тезисы, что повышение температуры, кожная сыпь и повышение количества белых кровяных телец зависят не только от проникновения бактерий, но прежде всего от способности организма вырабатывать антитела, которые реагируют на бактерии и их яды. Кроме того, он высказал положение, согласно которому устойчивый иммунитет против болезни основывается на том, что организм при повторном контакте с болезнью может вырабатывать антитела быстрее, чем раньше. Эти удивительно точные выводы, которые удалось сделать молодому педиатру, нашли свое подтверждение только много лет спустя.
В своей знаменитой публикации 1906 г. Пирке писал: «В качестве общего названия для измененной реакции я предлагаю термин „аллергия“. Вакцина, туберкулезная сыворотка при инъекциях вызывает аллергию на чужеродные вещества».
Многие коллеги Пирке выступили с резкими возражениями против «излишнего нового понятия». Они считали, что, пожалуй, достаточно было бы ограничиться определением, которое предложил Беринг, — повышенная чувствительность.
После короткой поездки в США Клеменс фон Пирке становится профессором педиатрии в университетской детской клинике в Вене. 28 февраля 1928 г., в возрасте 55 лет, совершенно неожиданно для его окружения он вместе со своей женой покончил жизнь самоубийством. Их смерть до сих пор остается загадкой. «Можно предположить, — пишет историк медицины Марк Джексон, — что он чувствовал себя в изоляции, и это чувство еще усиливалось скепсисом современников по поводу научного значения его важнейших вкладов в медицинскую науку».
Лично мне кажется настолько же поразительным, насколько интересным, что сразу после появления системы профилактических прививок уже обсуждалась проблема аллергических реакций на их ингредиенты. В дальнейшем мы еще увидим, насколько новаторским было открытие Пирке. Утверждение, что прививки не имеют ни малейшего отношения к аллергии, ошибочно уже хотя бы потому, что без прививок не было бы самого понятия «аллергия».
2.4. Гигиеническая гипотеза
Аллергией называют избыточную защитную реакцию организма на определенные, как правило, экологически безобидные вещества. Возможные симптомы охватывают весь спектр проявлений — от мягких до весьма серьезных, а в отдельных случаях даже опасных для жизни. Чтобы возникла подобная ошибочная реакция, нужен первичный контакт, при котором так называемые антигенпредставляющие клетки иммунной системы принимают чуждые организму протеины или ферменты, протаскивают их в лимфатические узлы и уже там классифицируют как опасные.
Вначале возникает решение: организм уловил особый вид цветочной пыльцы или помет клещей, который по какой-то причине кажется соответствующим клеткам иммунной системы подозрительным, и она дает команду произвести миллионы антител. Эти антитела «запрограммированы» на конкретные антигены и при повторном контакте поднимают тревогу.
Ничтожного количества (несколько нанограммов) аллергенов достаточно, чтобы запустить тревожную реакцию.
Для этого требуется всего несколько минут. И как только ответная воспалительная реакция началась, она может поддерживаться длительное время благодаря взаимной обратной связи. Активированные иммунные клетки выделяют «воспалительные вещества» — такие как гистамин, а также генерируют другие антитела, которые, в свою очередь, снова мобилизуют иммунные клетки.
Чтобы остановить аллергическую реакцию извне с помощью лекарств, сегодня еще недостаточно знаний.
Она может быть лишь немного ослаблена медикаментами на основе антигистаминов или кортизона.
Больше братьев и сестер — меньше аллергий
Есть лишь общие догадки насчет того, какие причины вызвали в XX веке бурный рост количества аллергических заболеваний. Одни возлагали ответственность на таинственный экологический фактор — например, было множество спекуляций по поводу цветочной пыльцы и пылевых клещей, которые неизвестным образом внезапно радикализировались. Другие указывали на инфекции как на триггер (провоцирующий фактор) аллергий, особенно у детей.
Дэвид Страчан, тогда еще молодой эпидемиолог из Лондонской школы гигиены, хотел проверить этот тезис и пришел в 1989 г. к противоположному результату: не инфекции, а недостаток инфекций благоприятствует развитию аллергий, написал он в своей знаменитой работе, заложившей основу так называемой гигиенической гипотезы. Такой вывод Страчан сделал после длительных наблюдений. На протяжении 23 лет он наблюдал за состоянием здоровья очень большой группы детей (17 414 человек) — все они родились в течение одной недели в марте 1958 г. — и каждый год, вплоть до 23-летнего возраста, ученый один раз в год обследовал их. В этом исследовании учитывались всевозможные данные об условиях жизни детей: доход семьи, образование родителей, семейное положение, возраст матери при рождении ребенка, возраст и количество других детей в семье, проживание в городе или в сельской местности и др.
Страчан провел оценку по 16 параметрам и проанализировал, какие из них могли повлиять на возникновение у детей по мере взросления сенного насморка и атопического дерматита. Из наиболее важных факторов он выделяет два. Во-первых, это количество детей в семье. У единственного ребенка риск развития аллергии был вдвое больше, чем у детей, имевших трех или более братьев и сестер. Вторым важным фактором было положение в семье по порядку рождения: чем больше у ребенка старших братьев и сестер, тем меньше у него риск аллергии. «Наши наблюдения не подтверждают мнение, что инфекции, особенно инфекции дыхательных путей, являются причиной аллергии, — писал Страчан. — Скорее, эти наблюдения дают основание предполагать, что инфекции, перенесенные в раннем детстве в результате негигиеничных контактов со старшими братьями и сестрами, предотвращают аллергию».
Чем больше возможностей имел ребенок заразиться от других, то есть чем больше микробов приносили старшие братья и сестры из детского сада или школы — тем лучше, очевидно, для созревания и стабилизации иммунной системы. В отсутствие инфекций иммунная система начинает «скучать» и кидается на «шутки и возню безобидных прохожих».
Одними инфекциями всего не объяснить
Гигиеническая гипотеза Страчана быстро завоевала признание и поддержку, в том числе благодаря другим многочисленным исследованиям, которые подтвердили его наблюдение. Однако ограничение, содержащееся в утверждении «инфекции — хорошие», вызвало скептические голоса. Должно ли это означать, что предотвращать инфекции было бы плохо? Должны ли дети страдать от детских болезней, таких как корь, свинка, краснуха или ветряная оспа, вместо того чтобы прививаться все больше и больше? Следует ли оставлять заболевших без медицинской помощи и лечить домашними средствами, чтобы родители могли радоваться успешной профилактике аллергии? Подобные идеи вряд ли могут понравиться представителям медицинской профессии.
Наконец, и сам Страчан нашел в ряде чужих работ некоторые результаты, которые не соответствовали простому правилу «больше инфекций — меньше аллергий». Например, оказалось правдой, что люди, перенесшие гепатит А, по прошествии времени меньше страдают от аллергии. Но были и обратные примеры.
А как оценивать эффект от прививок? Разве они не являются какой-то инфекцией? В тех случаях, когда используются живые вирусы, например в вакцинах против полиомиелита, ротавирусных инфекций, кори и т. д., это кажется совершенно понятным. Но действительно ли вакцинированные меньше страдали от аллергии? Результаты здесь часто бывали противоречивыми, а с методической точки зрения — весьма сомнительного качества.
Таким образом, становилось все более очевидным, что сосредоточенность внимания ученых только на инфекциях не могла объяснить феномен аллергии. Вероятно, инфекции составляют лишь часть, хотя и очень важную, более масштабной мозаичной картины. И это тоже звучит разумно: в биологии очень мало явлений, которые можно объяснить единственной причиной.
2.5. Зеленая идея
1980-е были пионерскими годами зеленого движения. Защита окружающей среды, сокращение и переработка отходов неожиданно стали горячими темами, а прогрессирующее загрязнение воздуха транспортом и промышленностью на многие годы переместилось в заголовки газет.
Для кого-то это была дополнительная модель, объясняющая аллергии. Разве в прошлом, когда астма встречалась реже, воздух не был намного чище?
Резиновая пыль, пары бензина и частицы сажи, в соответствии с опубликованным и широко распространенным утверждением, либо сами выступают в качестве аллергенов, либо воздействуют на безобидную цветочную пыльцу, превращая ее в агрессивные аллергены. Испорченная слишком редкими инфекциями и ослабленная иммунная система начинает неадекватно реагировать на раздражители. Для детей риск особенно высок в том случае, если аллергией страдают родители, так как из многих семейных историй стало очевидным, что у аллергии существует сильная генетическая составляющая.
В аллергологических амбулаториях родители, страдающие атопическим дерматитом, сенным насморком или астмой, консультировались по поводу того, как уберечь ребенка от наследования их недуга. Ответ был простой: избегать аллергенов. Матерям рекомендовалось неустанно следить за чистотой, купить специальное гипоаллергенное постельное белье, полностью отказаться от домашних животных. И пылесосы должны были работать каждый день, чтобы извлечь из ковров все злые, болезнетворные аллергены.
Восточно-западные исследования
На этом фоне, отражающем дух времени 1980-х годов, темой аллергии с научной точки зрения начала заниматься Эрика фон Мутиус в детской больнице им. Хаунера при Мюнхенском университете. Каждый день молодой детский врач в аллергологической клинике наблюдала приток маленьких пациентов, страдающих затруднениями дыхания, рецидивами высыпаний на коже или конъюнктивита, которые становились невыносимыми с наступлением весны. «Научная ситуация была нам тогда понятна, — вспоминает она. — Сообщалось, что загрязнители воздуха вызывают астму и аллергии. Мы хотели проверить. Но было сказано, что у нас просто недостаточно грязно, чтобы доказать что бы то ни было. И мне пришла в голову идея: на самом деле нам нужно отправиться в ГДР».
Самые густонаселенные районы Западной Германии могли считаться климатическими курортами по сравнению с промышленными городами восточных немцев, где больная экономика государства не соблюдала никаких экологических норм и через трубы прямо в атмосферу шел нефильтрованный чад, забивая сажей вентиляционные отверстия.
Когда в 1989 г. пала Берлинская стена, у ученых появился исторический шанс претворить планы в жизнь. Фактически до этого момента не было ни одного подобного исследовательского проекта, сравнивающего две страны с одинаковыми генетическими корнями. Единственными различиями между населением ГДР и ФРГ были стиль жизни и экологическая ситуация за последние десятилетия.
Эрика фон Мутиус нашла единомышленников в Восточной Германии, и проект был запущен. В общей сложности были взяты под наблюдение 7753 ребенка в возрасте от 9 до 11 лет, которых обследовали на предмет аллергии. Дети из Мюнхена представляли западногерманский стиль жизни, дети из Лейпцига и его окрестностей — восточный.
«Когда пришли первые результаты, мы подумали, что данные внесены неверно», — вспоминает ученый. Но цифры были правильными: на западе у 36,7% детей тест на кожную аллергию оказался положительным, на востоке — только у 18,2%. Риск астмы был на западе на 50% выше, чем на востоке, а риск аллергического ринита — даже на 340% выше. Единственным негативным последствием экологических загрязнений в ГДР были забитые бронхи. Каждый третий ребенок на востоке страдал хроническим бронхитом — вдвое чаще, чем на западе. Но никаких следов аллергии! «Очевидно, наша гипотеза была неправильной», — заключает Мутиус.
Тем не менее полностью отказаться от утверждения, что аллергию вызывает загрязненный воздух, исследователи не хотели — это доказывает опубликованная в то время оригинальная работа. Если изначально утверждалось, что промышленный смог на востоке Германии провоцирует аллергию, то теперь ученые доказывали противоположную гипотезу — что не на востоке воздух полон аллергенов, а на западе; именно это должно было стать причиной более широких масштабов аллергии. И теперь нужно было лишь обнаружить эти зловещие западные аллергены, которые летают по воздуху, но как будто отскакивают от «железного занавеса».
В результате были рассмотрены все мыслимые аллергены, такие как пыльца березы и домашняя пыль, орехи и лактоза. Даже вторжение в Европу амброзии, особенно аллергенной амброзии, упомянутой выше, рассматривалось как одна из возможных причин западного зла.
Поскольку конкретные результаты, несмотря на все усилия, все еще отсутствовали, исследовательская группа занялась изучением стиля жизни. При этом сразу же бросалось в глаза различие условий, в которых росли дети по обе стороны Берлинской стены. В то время как в западных семьях большинство детей в течение первых нескольких лет своей жизни оставались единственными в семье и росли в одиночку, на востоке дети оказывались в коллективе в возрасте двенадцати месяцев, а некоторые даже раньше.
Это соответствовало коммунистическим идеалам: право на труд для всех и общественное воспитание потомства. Я разговаривал с врачом Ингрид Бек из Биттерфельда, которая работала раньше в таких яслях. «Дети чувствовали себя там в общем и целом хорошо, — вспоминала она, — но очень часто болели. Любой насморк переходил от одного ребенка к другому, у многих поднималась температура. Они оставались несколько дней дома и затем возвращались в детское учреждение здоровыми. Потом вновь появлялся какой-нибудь вирус, и все заражались заново». Таким образом, они больше страдали от инфекций, чем их тепличные западные ровесники. Где-то к трем годам, по словам доктора Бек, дети были «лично» знакомы со многими инфекциями, гуляющими по яслям, и становились к ним невосприимчивыми. «С этого возраста дети действительно имели хорошее здоровье и практически не болели до периода полового созревания».
Может быть, этим можно объяснить секрет ГДР? На самом деле, если рассуждать с точки зрения Дэвида Страчана, то не связан ли низкий риск развития аллергии на востоке Германии с указанным феноменом сверхбольшой семьи? Во всяком случае, фон Мутиус и ее коллеги не нашли альтернативного объяснения, которое было бы столь же правдоподобным. Поэтому благодаря ранним немецким восточно-западным исследованиям гигиеническая гипотеза Страчана получила огромную поддержку и новый импульс к развитию.
Немного о школьных врачах
После падения Берлинской стены детские ясли стали одним из первых учреждений в ГДР, прекративших свое существование. С одной стороны, потому, что восточные немцы отреагировали на неопределенность, связанную с воссоединением Германии, непосредственным снижением уровня рождаемости — поиск работы и переориентация на капиталистические условия жизни не должны осложняться уходом за маленькими детьми. С другой стороны, раннее рождение детей не соответствовало быстро воспринятой восточными немцами «западной» модели семьи. Ясли рассматривались как воплощение коммунистического воспитания, и от них отказались. Большинство государственных детских яслей были закрыты. На востоке тоже победило представление о том, что малыши должны оставаться дома, пока им не исполнится два или три года.
В середине 1990-х годов Эрика фон Мутиус повторила свой первый опрос об аллергии, сравнивая восток и запад страны. И снова результаты исследования принесли научной группе настоящий сюрприз. По прошествии всего лишь шести лет дети на востоке показали те же данные по аллергии, что и западные. Протестировав более 2300 детей из Лейпцига, ученые не обнаружили разницы с Западной Германией. В течение очень короткого времени риск аллергии у них удвоился.
Единственным исключением была астма. Здесь показатели оставались такими же низкими, как и до объединения.
Почему только астма? В среднем детям было по три года, когда пала Берлинская стена. Только после этого они испытали на себе западные условия жизни. «Это означает, что при астме основную роль, по-видимому, играют факторы, которые действуют в самом начале жизни, — писали авторы исследования. — С другой стороны, сенной насморк может развиться позже, когда меняются жизненные условия».
Загадка на загадке
Когда я впервые посетил Эрику фон Мутиус в конце 1990-х годов, она со своей командой билась над решением новой проблемы. Данные очередного исследования, проведенного с детьми из Мюнхена и его окрестностей, выявили один фактор, который поначалу никто не мог объяснить. Анкеты содержали такой вопрос: как отапливается дом? «Мы внесли его, так как думали, что частицы сажи вызывают аллергию», — рассказывала мне фон Мутиус. Но этот вопрос вызвал удивительный статистический выброс. «Кто-то сказал, что если дом отапливается дровами или углем, то отопление — это самый сильный фактор, но не с точки зрения риска, а как защита. Мы этого абсолютно не поняли».
Эрика фон Мутиус встретилась с коллегой из Швейцарии Шарлоттой Браун-Фарлендер, из Базельского университета, чтобы обсудить с ней возможность объяснения данного феномена. На одной из встреч присутствовал школьный врач, который вмешался в дискуссию с кратким замечанием: «Думаю, что мне никогда не приходилось видеть крестьянина с астмой в нашей стране». Все посмотрели на него с удивлением. «Внезапно мы все поняли, — рассказывала фон Мутиус. — Это был ключ к нашей загадке с отоплением: семьи с дровяными печами в нашем исследовании — это фермеры, именно так они отапливают дома!»
Изучение фермерских хозяйств
Вернувшись в Мюнхен, доктор Мутиус начала планировать исследования сельских жителей, которые вскоре стали такими же известными, как сравнение между востоком и западом Германии. Однако решающее различие заключалось в том, что поиск факторов риска закончился. «Мы осознали, что гораздо более существенными являются защитные факторы — то, что мы потеряли».
У «чистых» фермеров — растениеводов — защитных факторов не было. «Речь идет о постоянном контакте с животными, — объясняет фон Мутиус. — Лучше всего, если на ферме живут коровы, свиньи и домашняя птица, а может быть, даже лошади. Причем количество животных не так важно, как разнообразие их видов».
В течение нескольких лет команда пыталась идентифицировать конкретные ингредиенты из сараев и стойл. Исследователи брали пробы воздуха перед домом и в детской. Они собрали бесчисленные пробы с пола, шкур животных, сеновала. Они счищали частички грязи в коровниках. Даже наволочки на подушках в спальнях были проверены на предмет их микробной колонизации. Наконец, они выясняли, как часто дети помогают в уходе за животными, пьют ли они молоко от собственных коров, и работала ли мать во время беременности на скотном дворе.
Эффект был поразительным. Если дети в течение первого года жизни имели контакт с коровами и тем более пили парное молоко, это на 75% снижало риск заболевания астмой и возникновения аллергий. Если к тому же мать во время беременности ежедневно находилась в коровнике, это еще более повышало процент устойчивости. «Ни один ребенок из таких фермерских семей не страдает астмой», — рассказывал мне руководитель австрийской группы исследователей, детский врач и аллерголог из Зальцбурга Йозеф Ридлер.
Здесь, по-видимому, решающую роль играет доза. Дети на фермах с полной занятостью были гораздо лучше защищены, чем дети фермеров, занятых неполный рабочий день. Там, где родители выращивали лишь зерновые культуры или овощи, защитного эффекта уже не было, если только дети не пили парное молоко с соседней фермы. Непастеризованное молоко прямо от коровы, по-видимому, хорошо служит для транспортировки микробов. Но какой именно микроб отвечает за защитный эффект, определить невозможно. «Теперь мы знаем, что это смесь, — полагает аллерголог из Мюнхена. — Не единичная бактерия, а много факторов. Это коктейль из хороших защитных веществ».
2.6. Тайна амишей
Когда в прошлом году я снова обратился к Эрике фон Мутиус, она как раз вернулась из США. Там она встречалась с представителями общины амишей, чтобы обсудить детали дальнейшего сотрудничества с ними.
Амиши — это религиозная группа. Их название связано с именем Якоба Аммана, который возглавлял сообщество меннонитов в Швейцарии в конце XVII века. Это религиозное направление берет свое начало от протестантского движения анабаптистов, яростно отвергшего институт папства в традициях Мартина Лютера. Амман был особо строгим «старцем». Вследствие разногласий с другими меннонитами в 1693 г. амиши отделились и создали собственную группировку. В связи с сильными преследованиями в Европе они эмигрировали в США. Сегодня большинство из 250 тысяч амишей проживает в штатах Огайо, Пенсильвания, Индиана.
Амиши ведут старинный образ жизни. Большинство работает в сельском хозяйстве. Они не приемлют автомобилей, тракторов, электричества, из принципа никогда не оформляют страховки. По этой причине амиши были исключены из медицинской реформы, проводимой президентом Обамой. Они скептически относятся к современным лекарственным средствам и вакцинам, а в случае болезни обращаются только к своим врачам.
Эрика фон Мутиус рассказала мне, что на одном конгрессе в США она познакомилась с аллергологом Марком Холгартом. Жена Холгарта состояла в тесном контакте с одной из общин амишей, и так как сам он симпатизировал этим людям, то решил помочь им и организовать в общине аллергическую амбулаторию. «Проблема состояла в том, что никто не приходил туда, — рассказывал Холгарт своей мюнхенской коллеге, — а те немногие, что пришли, не страдали аллергией».
Интенсивный контакт с животными
Эта встреча натолкнула Эрику фон Мутиус на мысль провести собственное исследование. Через Марка Холгарта она вышла на контакт с общиной в Северной Индиане. Совет старейшин амишей дал согласие на то, чтобы их дети были обследованы. Фон Мутиус использовала такие же методики, как и в работе с детьми фермеров в окрестностях Берна.
Результаты были впечатляющими. «У детей фермеров в Швейцарии риск аллергии составил примерно половину по сравнению с остальным населением, риск сенного насморка — даже меньше половины, а риск заболеть астмой был ниже на 30%, — сказала мне она. — Но у амишей эти показатели оказались еще лучше. Лишь 8% реагировали положительно на тесты с аллергенами, а сенной насморк у них вообще практически не существует. Даже несколько случаев астмы, которые я там наблюдала, были в очень мягкой форме, несопоставимой с тем, что мы видим здесь». Объяснить это возможно только тесным контактом с животными. «Амиши пашут на лошадях, они не имеют машин — как мы 250 лет назад».
В Европе — то же самое: чем традиционнее ведется фермерское хозяйство, тем сильнее защитный эффект. Хлевы полны микроорганизмов, будь то бактерии, плесень или вирусы. Это хороший резервуар. Но мы не говорим, что чем больше, тем лучше. Тут важно, по-видимому, разнообразие, многоплановость воздействий.
Чем разнообразнее микробная среда, тем меньше риск астмы и аллергии.
«Это начинается еще до рождения, — поясняет фон Мутиус.— Мы брали пробы пуповинной крови у женщин-фермеров во время родов и видели, что в момент, когда рождается ребенок, иммунная система уже отличается, если мать во время беременности работала в хлеву».
Пыль из хлева против астмы
Образцы грязи из хлева были не только тщательно изучены на предмет их содержимого, но и использовались для экспериментов. В Марбургском университете я был на кафедре Харальда Ренца, где был проведен эксперимент на животных. Использовали мышей, особенно чувствительных к астме. Одной части мышей закапали в нос разбавленную водой пыль из хлева, другая часть была контрольной. Затем все животные в клетках подвергались воздействию аэрозолей, вызывающих астму. Необработанные животные реагировали на это типичным воспалением легочных альвеол. Однако совершенно иначе обстояло дело с мышами, получившими щепотку навоза: у них наблюдалось незначительное воспаление или ничего не возникало вовсе, то есть они были защищены от астмы. «Самое интересное, что это сказывается и на будущих поколениях, — сказал мне марбургский иммунолог. — Если мышь получила подобную прививку во время беременности, то ее потомство тоже оказывается защищенным. Это означает, что у нас есть эффект передачи иммунитета от одного поколения к другому».
Бактерии из хлева придают иммунной системе мышей особую способность бороться с инородными телами: она становится более толерантной и менее агрессивной. Это значит, что бактерии из хлева являются давними друзьями для иммунной системы животных и необходимы для их здорового развития. «Мы тоже нуждаемся в подобных друзьях в природе, — говорит Ренц, ссылаясь на будущие исследовательские проекты, к которым он хотел бы приступить. — Сейчас самый важный для нас вопрос — что это за друзья? И какие друзья — самые лучшие?»
2.7. Живое молоко
Наряду с грязью из хлева Эрика фон Мутиус нашла еще один, не менее важный фактор защиты — свежее, необработанное сырое молоко. Оно содержит, очевидно, совершенно особенную смесь полезных бактерий. И эту защиту, в отличие от грязи, можно экспортировать. Исследования показали, что даже люди, не являющиеся фермерами, значительно меньше страдают аллергиями, если регулярно покупают сырое молоко на сельскохозяйственных фермах или в магазинах натуральных продуктов.
Однако мы сейчас движемся в противоположном направлении. Так как натуральные молочные продукты быстро портятся, они находятся под пристальным вниманием гигиенических инстанций. Вместо того чтобы беречь содержащуюся в этих продуктах живую микрофлору, их всячески обрабатывают с применением различных технологий.
Самой известной из них является изобретенный в 1864 г. Луи Пастером процесс пастеризации. При этом молоко на 30 секунд нагревается до температуры 75 градусов, что позволяет сохранять продукт в охлажденном и закрытом виде около недели. Затем молоко гомогенизируют. Под высоким давлением оно разбрызгивается, ударяясь о металлическую пластину, или продавливается через маленькое отверстие, так что шарики жира разбиваются на мельчайшие частицы и не могут уже образовать сливки или сметану.
Очевидно, срок годности в одну неделю многим кажется недостаточным. Доля молока длительного хранения (H-молока) в супермаркетах становится все больше. Его нагревают до сверхвысокой температуры — 150 градусов, это приводит к изменению структуры молочного сахара, и молоко приобретает легкий привкус кипяченого. Его можно хранить до шести месяцев.
Между пастеризованным молоком и молоком длительного хранения находится так называемое молоко с увеличенным сроком годности (ESL-молоко), обработанное методом микрофильтрации, которое в закрытой упаковке хранится около трех недель. Такое молоко в Европе продают с 1990 г. Сначала на его упаковке полагалось ставить надпись «высоконагретое», однако около десяти лет назад это требование было отменено, и сейчас на упаковке пишут «дольше сохраняет свежесть». Поскольку у этого молока отсутствует неприятный привкус кипяченого, его доля на рынке быстро росла и достигла одной трети всего продаваемого продукта.
Продажа сырого молока в большинстве стран строго регламентируется. В Австрии и Германии оно, например, не продается вообще — или же должно продаваться напрямую от хозяина, без окольных путей. Поэтому в супермаркетах сырого молока нет. Самые строгие ограничения ввела Австралия: с 1994 г. там действует строгий запрет не только на продажу сырого молока, но и на все продукты, которые из него производятся. Исключение составляют лишь некоторые дорогостоящие деликатесы, как, например, французский сыр рокфор.
Но интересная деталь: Австралия находится на самом верху списка международной статистики по заболеваемости астмой и аллергиями. В то время как во всем мире средний уровень диагностированной астмы составляет 4,3%, в Австралии диагноз «астма» имеет в своей медицинской карте 21% населения.
Коровье молоко «выдаивается» сейчас настолько гигиенично, что не скисает вообще. Вы когда-нибудь пробовали сквасить молоко из супермаркета? Оно портится раньше, чем успевает скиснуть, из-за нехватки молочнокислых бактерий. Кто хочет кислого молока, должен его купить как молоко, в которое были «подсажены» специальные бактерии, и затем под производственным контролем оно было доведено до степени готовности. Разнообразнейшая смесь бактерий, характерная для сырого молока, становится все беднее.
Неудивительно, что люди, которые ежедневно ищут бактерии, которые заносят количество микробов и их типов в таблицы, легко могут преувеличивать общую опасность, тем более если они постоянно наблюдают под микроскопом толчею бактерий из грязи и молочнокислых бактерий.
Но доказательств того, что молоко, обработанное сверхвысокой температурой или стерилизованное, полезнее для здоровья, чем сырое, никто из исследователей-гигиенистов ни разу не предоставил.
Они и не пытались этого сделать — зачем доказывать то, что считается очевидным? Подобно тому, как инфекции всегда находятся под подозрением, бактерии тоже принято рассматривать только в качестве потенциальных возбудителей болезней.
Мертвый сыр, искусственно «взбодренный»
В Европе много раз дискутировали по поводу того, не запретить ли полностью использование сырого молока при производстве сыра. Большинство промышленных производителей, однако, добровольно согласились сделать это в любом случае: во-первых, чтобы избежать вредных для бизнеса скандалов, связанных с продуктами, а во-вторых, потому что пастеризованные продукты дольше хранятся и больше подходят для продажи в супермаркетах. Эти мертвые сырные продукты должны быть сдобрены множеством дополнительных ингредиентов, чтобы хоть отдаленно напоминать вкус прежнего продукта. Типичными представителями новой «гигиеничной сырной культуры» являются тостовые сырные нарезки для чизбургеров или стерильные сырные спреды в ванночках, «парфюмированные» ароматами ветчины, хрена или чеснока. Они могут неделями лежать в холодильнике и не портиться.
Для еще большего увеличения срока хранения многие сыры обрабатываются антимикробными веществами. Например, под аббревиатурой Е235 в составе продукта скрывается противогрибковый натамицин, образующий корку, которая защищает твердый или полутвердый сыр от грибковой атаки. Натамицин содержится также в лекарственных средствах против грибковых заболеваний. Через потребление сыра люди могут приобрести устойчивость к этому препарату, и в случае возникновения грибковых заболеваний лекарства, содержащие натамицин, им уже не помогут. Поэтому федеральный институт оценки факторов риска для здоровья советует удалять наружный слой головки сыра на глубину до 0,5 сантиметра.
Вдвое более сильным антимикробным действием обладает пищевая добавка низин (иногда обозначается как низоль) под кодом Е234. Низин блокирует образование клеточной стенки и пор у бактерий. Он разрешен для консервации созревшего сыра, плавленого сыра, некоторых пудингов и десертов, а также маскарпоне. Поскольку низин не имеет ничего общего с применяемыми в медицине антибиотиками, Европейская комиссия по пищевым продуктам на последнем тестировании в 2006 г. не нашла никаких возражений против его дальнейшего применения. В органическом сыре, однако, оба эти компонента запрещены.
Полностью дезинфицированная пища
Натамицин, как и нитрит натрия, добавляемый в сыр вместе с солью и создающий те же проблемы, не оставляет живущим в сыром молоке микробам ни малейшего шанса. Мы едим продукты, в которых плесневые грибы или бактерии появляются только в том случае, если их специально добавляют или выращивают, как в бифидойогуртах, сыре с голубой плесенью или молоке повышенной жирности.
Сказанное о молочных продуктах в равной мере относится и к большинству других продуктов питания. Если же иногда происходят пищевые отравления, вызванные сальмонеллами или листериями, то реакция средств массовой информации бывает не менее бурной, чем властей. За этим всегда следуют еще более строгие требования к гигиене, от принудительного применения некоторых дезинфицирующих средств до введения определенных стандартов при мытье и упаковке.
На доводы гигиенической гипотезы Эрики фон Мутиус и многих других ученых ведомственные органы при разработке своих директив не реагируют ни единым словом. Их экспертизы проводятся в духе середины XX века с его жесткими законами о карантине и эпидемиологическими предписаниями.
«Непосредственное употребление сырого молока несет угрозу для здоровья», — коротко и ясно сообщает на своей веб-странице австрийский проднадзор. И далее: «Сырое молоко по сравнению с молоком, прошедшим термобработку, не имеет никаких преимуществ с точки зрения физиологии питания». О бактериях или других полезных микроорганизмах речь не ведется вовсе. «Важнейшим компонентом молока является кальций, — поясняет эксперт по молочным продуктам федерального исследовательского института питания и пищевых продуктов, — и в кипяченом молоке его не меньше, чем в сыром. Когда молоко нагревается, теряется лишь незначительный процент витаминов, но при сбалансированном питании это большого значения не имеет».
Сырое молоко перед употреблением следует кипятить. Так указано на этикетках, и то же самое советует федеральный институт оценивания рисков в Берлине. Это учреждение регулярно публикует сообщения о бактериальном загрязнении продуктов из сырого молока в супермаркетах. Они предостерегают, что парное молоко, которое льется в ведро во время доения, является идеальной питательной средой для бактерий. «К ним относятся, в частности, коли бактерии, кампилобактер, сальмонеллы и листерии». Опасность невозможно переоценить, так как один-два раза в год в Германии происходят случаи отравления. Например, недавно, в 2008 г. целый школьный класс в Нижней Саксонии после употребления сырого молока получил диарею.
Не похоже, чтобы риск был очень велик. И если кто-то захочет проштудировать медицинскую литературу по поводу частоты подобных отравлений, то вряд ли отыщет сведения о том, что их было много. По данным британских статистических организаций, ежегодная заболеваемость листерийной инфекцией по разным причинам составляет 2,7 человека на миллион, причем, по тем же данным, только в половине случаев виной были молочные продукты. Коли бактерии и кампилобактер — естественные представители кишечной флоры коров. Но со стороны властей следует срочное предупреждение: хотя риск загрязнения молока во время доения достаточно низок, даже наличие от десяти до ста коли бактерий может вызвать кровавый понос. А при инфицировании кампилобактером возможны также повышение температуры и слабость.
Самыми известными бактериальными отравителями пищи являются сальмонеллы. Они могут вызвать рвоту, понос, тошноту. Звучат предупреждения, что у людей с ослабленным иммунитетом последствия могут быть довольно тяжелыми. Отравления сальмонеллой действительно происходят время от времени, но чаще всего из-за употребления яиц. При анализе подобных вспышек болезни, как правило, выяснялось, что причиной была катастрофическая ситуация с хранением продуктов на крупных предприятиях.
В качестве примера можно привести комбинат Bayern Ei («Яйцо Баварии»), который летом 2014 г., как сообщало телевидение Баварии, отравил сотни людей яйцами, зараженными сальмонеллой. В августе 2015 г. руководитель комбината предстал перед судом. 600 000 яиц, ежедневно производимые комбинатом, стали отправлять в Голландию, где из них готовится яичный порошок для пищевой промышленности.
Крупные случаи сальмонеллеза от яиц, полученных не в промышленных, а в органических условиях, неизвестны.
2.8. Загадочные черви
В июне 2014 г. я отправился с киносъемочной группой в Индонезию. Мы снимали документальный фильм, который впоследствии транслировался в различных телевизионных форматах. Мне больше всего нравится 90-минутная режиссерская версия, которая шла на канале ARTE, под названием «Старые друзья — новые враги: что делает наших детей хронически больными».
Под «старыми друзьями» подразумевается наш микробиом и многообразие живых существ, с которыми мы контактируем, которые нас колонизируют, «гостят» или же «заразили нас», в зависимости от того, что мы хотим выразить.
В последние годы ряд ученых предлагает переименовать гигиеническую гипотезу в «гипотезу старых друзей». Это было бы явно ближе для понимания того, насколько важны отношения между нашей иммунной системой, нашим организмом в целом и микробиомом.
В Индонезии мы отдельно занимались вопросом, какую роль играют в этом плане черви: следует ли вести речь о гельминтах как об опасных кишечных паразитах, или их тоже можно отнести к «старым друзьям».
Мы встретились в Джакарте с Марией Язданбакш — она профессор-паразитолог в Лейденском университете в Голландии и уже долгие годы работает в тесном сотрудничестве с индонезийским университетом.
Джакарта — один из мегаполисов Юго-Восточной Азии. В индонезийской столице и ее окрестностях проживает более 30 миллионов человек. Каждая встреча, которую вы назначаете в этом городе, зависит от безумного уличного движения. Хаос царит здесь по своим собственным законам, и повсюду в любую секунду может образоваться гигантская пробка. Во время первой же поездки в университет наше такси попало в лавину машин. А потом у нашего водителя закончился бензин, и нам пришлось идти до университета пешком.
Там нас уже ждали Мария и руководитель индонезийской паразитологии Таня Зупали. Их исследовательские проекты касаются прежде всего вопроса о том, как влияет цивилизация на наш микробиом и иммунную систему и каким образом это может способствовать развитию хронических заболеваний. Для этого они обследуют детей из отдаленных, в значительной степени незатронутых цивилизацией регионов Индонезии и сравнивают с показателями детьми из Джакарты и Нидерландов. «Наш важнейший вопрос состоит в следующем: как выглядела иммунная система сто лет назад? — поясняет Мария Язданбакш. — В то время существовали, главным образом, инфекционные болезни. Сегодня же мы имеем дело, как правило, с хроническими заболеваниями. Многие из них берут свое начало в иммунной системе. Чтобы заглянуть в прошлое, мы должны отправиться в такие места Индонезии, где в сельской местности все еще существуют такие условиях, как были в Европе сто или двести лет назад».
По пути в индонезийскую глубинку
Выездная лаборатория Марии расположена на острове Флорес. Он относится к группе Малых Зондских островов и знаменит своими тремя озерами вулканического происхождения в национальном парке Келимуту, в которых в течение года вода постоянно меняет цвет в зависимости от того, какие минералы в ней на данный момент доминируют. Во время моего посещения она была зеленой, бирюзовой и черно-красной. Туризм на озере в значительной степени ограничивается лишь этим зрелищем, да еще с западного берега острова отправляются корабли в национальный парк Комодо, в котором живут самые крупные рептилии в мире — вараны острова Комодо. В Нангапанде — отдаленном регионе, где работает Мария со своей группой из Джакарты, мы не встретили ни единого западного человека.
Здание, где проводятся исследования, — просто длинный барак, в котором рядом с кабинетами и лабораториями находится общежитие для сотрудников обоего пола. Наряду с наукой, этот дом служит также медицинским центром для 22 широко разбросанных вокруг деревень. Нет ни кафе, ни магазинов, только раз в неделю приезжает рынок, где продаются рыба, рис, мачете, украшения и одежда.
В дни нашего пребывания там мы имели возможность познакомиться с несколькими деревнями. Всюду царило оживление. Мужчины складывали поленницу из длинных стволов бамбука, который они нарубили в близлежащих джунглях, чтобы покрыть крышу одного из домов. Женщины раскладывали какао-бобы и мякоть кокосовых орехов для просушки или толкли зерно для обеда. Рядом возилась ватага ребятишек, которые следили, чтобы куры не съели кокос, гоняли мяч или играли рядом у реки. Когда они нашли змею, поднялся страшный шум. Бедное животное было вскоре убито, но еще несколько секунд шевелилось в руках галдящих детей.
Некоторые поселения в этом регионе абсолютно изолированы, нет даже мостов через реку. В сезон дождей эти деревни полностью отрезаны от мира. Нигде нет водопровода или туалета. В лучшем случае у людей есть отхожее место — дыра в полу, но в большинстве случаев просто одно место рядом с домом, куда ходят в туалет женщины, и другое — для мужчин.
Чтобы собрать анализ кала у детей, Мария и детский врач Дики Тахапари отправились в однодневный «тур» по деревням. Ровно за неделю до этого они раздали матерям подписанные маленькие баночки. Сбор анализов проходил своеобразно: пестрые мешочки с баночками внутри висели повсюду на деревьях, и оттуда Мария и Дики их срывали. Очевидно, родителям было крайне неловко передавать контейнеры с калом лично в руки врачам.
Черви проникают в кожу
В фокусе исследования Марии был поиск кишечных паразитов. Поэтому пробы кала готовили в лаборатории индивидуально и подробно рассматривали под микроскопом. Почти в каждой пробе были обнаружены яйца глистов.
Некоторые из этих червей переносятся посредством кожного контакта. Так как дети почти все без исключения бегают босиком, они легко инфицируются. Личинки могут прокалывать кожу ног и попадать с кровью в легкие. Там они провоцируют образование слизи, которая вызывает раздражающий кашель. Слизь проглатывается, личинки попадают в кишечник, и там уже созревают черви. «В редких случаях эти паразиты могут быть довольно большими и способны даже вызвать непроходимость кишечника, — рассказывала Мария, — но, как правило, они безобидны. Если у ребенка большое количество гельминтов, то он просто немного отстает в росте».
Научная группа хотела понять, как влияют гельминты на здоровье детей в подобных районах. Что происходит, когда у части детей имеются черви? Становятся ли эти дети потом здоровее? Мария и Дики раздали детям таблетки от глистов по специальной схеме. Половина детей была заражена червями, другая половина служила контрольной группой. Одновременно у детей были взяты мазки, чтобы обследовать бактериальный фон на слизистых оболочках и на руках. У новорожденных были взяты пробы крови из пуповины. Эти пробы были обработаны в центрифуге, и красные кровяные тельца отделены. Осталась смесь белых кровяных телец — именно они являются клетками иммунной системы. Часть проб была сразу же отправлена в Нидерланды.
Когда по электронной почте пришел ответ, он стал большой неожиданностью: в сравнении с данными измерений, сделанных в Европе, показатели были совершенно необычными. «Дети только что родились, и у них уже столько иммуноглобулинов в крови! — воскликнула врач-паразитолог из Голландии. — Разница действительно огромна. У детей в Европе их очень мало. Иммунная система европейских детей, по сравнению с индонезийскими, просто не активирована!»
Влияние образа жизни в раннем детстве на здоровье ребенка огромно. Аллергии при исследованиях практически не встречаются, а уровень заболеваемости астмой еще ниже, чем у амишей. Да, оказалось, что западные тестовые методики совершенно не работают в индонезийской глубинке. «Существует тест на астму, для которого нужно, чтобы прошло несколько минут, пока пульс не достигнет определенных значений, на легкие идет дополнительная нагрузка, и в этот момент контролируется их функция, — описывает Мария один из методов. — Но в этой местности невозможно провести такой тест, так как у детей пульс не достигает таких значений, они для этого слишком здоровы».
Что же делает иммунную систему детей настолько сильной? Естественное питание, контакт с грязью или постоянное движение на свежем воздухе?
Лишения в сезон дождей
Конечно, есть и обратная сторона идиллии джунглей. Она проявляется в сезон дождей, когда все стоит в воде, сырость проникает в дома, мокнет одежда, а если отхожие места переполняются, то нечистоты плывут прямо по улицам. В противоположность нашим широтам, в Индонезии не бывает зимы и морозов, которые, по крайней мере на время, прогоняют насекомых. Там просто идеальные условия для переносчиков инфекций.
В сухое время года количество заболеваний там едва ли отличается от нашего. Но сезон дождей с его катастрофическими гигиеническими условиями — это самая подходящая среда для инфекций, которые могут поразить даже очень здоровую иммунную систему. В отделениях больниц учащаются серьезные случаи: воспаление легких, тяжелая диарея и малярия — болезни-убийцы в тропиках.
Нангапанда не является исключением. Во время смены сухого и влажного периодов многократно увеличивается количество малярийных комаров, дети и взрослые заболевают малярией. «Заболевшие ничего не хотят есть, и у них постоянная рвота, это очень опасно, — рассказывала мне Хильда Сихотанг, дежурный врач из местной больницы. — Но когда дети не могут пить, они быстро умирают».
Вероятность того, что ребенок в Индонезии, несмотря на весь прогресс, не доживет до пяти лет, все еще в десять раз выше, чем в Европе. Мария знает эти обстоятельства уже много лет. «Чтобы люди не умирали от малярии, им нужны лучшие жилища, чистая вода. Следует замостить улицы, чтобы в сезон дождей они не утопали в нечистотах. Требуется не так много перемен для лучшей, более здоровой жизни. Все остальное, по возможности, нужно сохранить».
Бегство из деревень
Существует еще одна проблема. На мощенной щебенкой дороге в Энде — столицу Флореса — осталось совсем мало деревень. Ходить пешком здесь считается позорным, это удел самых бедных. В особенности молодые люди стараются избегать хождения пешком — они целые дни проводят на мопедах. На площадях города с 60-тысячным населением молодежь собирается в кружки и разговаривает, пытаясь перекричать шум моторов. Отток людей из региона очень велик. Кто достаточно зарабатывает, будучи таксистом или занимаясь еще какой-нибудь подходящей работой, едет попытать счастья в крупных городах.
Джакарта, в особенности благодаря приезжим из сельской местности, превратилась во второй по величине после Токио мегаполис в мире. Ситуация менялась здесь с поразительной быстротой — от условий почти каменного века к цивилизации крупного современного города, со всеми ее неблагоприятными последствиями, включая стрессы, неправильное питание и гиподинамию. В то время как в деревне практически нет людей с лишним весом, в городе их число постоянно растет, особенно среди детей. Так же быстро увеличивается процент «болезней цивилизации» — астмы и аллергии.
Но что является триггером — запускающим механизмом этих заболеваний? «Меняется ли питание людей, прежде чем они перестают двигаться, или наоборот? — перечисляет Мария важные вопросы. — Избавляются ли они от гельминтов, когда теряют контакт со своим привычным окружением? И как меняется при этом их микробиом?»
В университете Джакарты с недавнего времени стало возможно использовать генетические методы для определения микробного состава. Мария и ее группа исследовали пробы кала и мазки с кожи детей в Нангапанда. Сравнение с городскими детьми показало поразительную разницу. Дети из Флореса имели микробиом с многочисленными и разнообразными типами бактерий, которых в городе уже просто не найти.
Исследования червей также оказались очень ценными. Они продемонстрировали, что у кишечных паразитов есть и хорошие стороны: до начала взрослой жизни ребенка они поддерживают баланс сахара и предотвращают диабет. С каждым новым заражением червями улучшается так называемая оценка инсулинорезистентности (индекс HOMAIR): реакция организма на инсулин увеличивается на 10%. При этом цена, которую должны заплатить инфицированные, представляется небольшой. У них лишь немного более низкий вес тела, но до проблемного недостаточного веса дело обычно не доходит.
Кроме того, выяснилось, что черви могут защищать своих хозяев от аллергий и аутоиммунных заболеваний: они научились в ходе эволюции успокаивать иммунную систему. Они могут активировать гены, которые способствуют выработке регуляторных Т-клеток в иммунной системе их хозяев. Чем выше доля этих Т-клеток, тем более расслаблена иммунная система — и тем меньше проблем у червей с вражескими атаками. Пока они не начали чрезмерно размножаться, иммунная система не реагирует на них. «В то же время они заботятся о том, чтобы иммунная система в целом реагировала на все спокойнее, — объяснила мне Мария. — Она даже не начнет атаковать цветочную пыльцу или другие потенциальные аллергены».
Напротив, в крови детей, которые прошли дегельминтизацию, было значительно меньше регуляторных Т-клеток. Таким образом, первые шаги по формированию аллергии были инициированы как раз медицинским вмешательством.
Оценили 13 человек
22 кармы