Продолжение. Начало здесь
Все эти ошибки в значительной степени были связаны с двумя факторами
- Несоблюдением РЛЭ, Типовой технологии работы экипажа (именно её, а не CRM - Crew resource management — управление возможностями экипажа, как некоторые читатели утверждают) и отсутствием слётанности;
- Точнее МАК с 132 не скажешь:
«В процессе возникновения и развития аварийной ситуации у КВС из-за неопределённости и изменчивости фактических условий полёта, а также в силу конформности (уступчивости, подчинённости) его поведения, имел место ступенчатый рост психоэмоционального напряжения с сужением объёма внимания, фрагментацией и деформацией образа восприятия реальной полётной ситуации, что, в конечном счёте и предопределило исход полёта.»
Проще говоря, Протасюк фактически утратил контроль над ситуацией, упрямо пытаясь выполнить невыполнимое, разглядеть землю, а экипаж никак ему не помогал. Единственная попытка повлиять на командира, подсказать ему, была со стороны второго пилота, выполняющего функцию мониторящего пилота, хотя командир и не указал ему это в явном виде.
10:40:51,2 2П: Уходим.
Это прямая обязанность 2П - контролировать ситуацию и действия КВС. Правда в польском отчёте утверждается, что команду до этого подал КВС, а второй пилот подтвердил.
Согласно требованиям РЛЭ: Если на ВПР от КВС не поступила команда «САДИМСЯ» или «УХОДИМ», то второй пилот обязан предупредить экипаж «ВЗЛЁТНЫЙ РЕЖИМ, УХОДИМ» увеличить режим двигателей до взлётного, взять штурвал «на себя», для вывода самолёта из снижения. Есть такой принцип в авиации, что второй пилот контролирует действия КВС, и если на высоте принятия решения – ВПР, от командира решения не поступает, то 2П берёт инициативу на себя. Требование такое и принцип такой есть, но на самом-то деле единства мнений среди пилотов о том, как это должно выглядеть нет. Кому интересно, может почитать, например, эту дискуссию профессионалов и очень интересную статью на Дзене На советских самолётах кнопки приоритета нет, и в литературе описывается немало случаев борьбы первого и второго за управление. И случаев внезапного «зависания» КВС тоже немало.
Но кто бы не выдал эту команду, за ней не последовало необходимых действий. Параметрический регистратор зафиксировал отклонение штурвала «на себя» на 50мм. По мнению польских расследователей это привело к отключению автопилота в продольном канале, по мнению МАК нет, и автопилот сразу же компенсировал изменение тангажа. Пять секунд! Целых пять секунд после этого оба пилота не предпринимали действий для ухода. При приборной скорости 280 км/ч и вертикальной около 8м/с это потерянные 385м по глиссаде и 40м высоты. И ещё секунда на движение РУД (рычаги управления двигателями) во взлётное положение. Если бы действия начались бы сразу после команды, 96 человек были бы живы.
В том, как экипаж пытался уйти, ещё ошибки – рекомендуется использовать для этого кнопку «Уход», находящуюся на обоих штурвалах. При уходе на круг экипаж выполняет не просто взятие штурвалов «на себя» и дачу РУД вперёд. Необходимо произвести целый ряд операций в очень короткое время: вывод двигателей на взлётный режим, изменение угла установки стабилизатора и закрылков, уборка шасси, … Это и кое-что ещё и выполняется автоматически по нажатию «Уход». Однако, чтобы эта кнопка сработала, необходимо выполнить некоторую подготовку, включить соответствующие режимы. На аэродроме Смоленск Северный не было КГС - курсоглиссадной системы, с использованием которой происходит автоматический уход. Такая возможность не описана в РЛЭ. Но она есть. Кто мог бы обучить экипаж, летающий в основном по европейским отлично оборудованным аэродромам, где по умолчанию наличествует КГС (ILS), таким хитростям? Никто. На тренажёры к нам они не прилетали, высококвалифицированных пилотов, с большим опытом именно по Ту-154, в полку не было. Идти на поклон к гражданским специалистам из польской авиакомпании Lot, где эксплуатировались 20 Ту-154М? Значит использование автоматического ухода было невозможно.
Поляки утверждают, что пилоты кнопку Уход нажимали, она не сработала. МАК говорит – нет, экипаж PL-101 эту кнопку не нажимал, это видно на расшифровках. В 2010-м это служило аргументом против России – древняя русская неработоспособная техника!
Протянув в нерешительности 5с, пилоты вдруг увидели землю и рванули штурвалы к животу. Можно отключить автопилот пересиливанием, преодолеть сопротивление сервомоторов, приложив усилие 10-15кг. Это и было сделано. Но поздно.
Здесь ещё один момент. Медико-трассологическая экспертиза, с 100 (правильно, видимо, трасологическая прим. чит. Александрова), утверждает, что повреждения кистей обоих пилотов, свидетельствуют о соскальзывании их рук с рожков штурвала. Это нехарактерно для такой стрессовой ситуации и говорит об их дезориентации в эти последние доли секунд. По опыту расследований пилот в таких ситуациях зажимает штурвал так, что вырвать его можно только с серьёзными повреждениями ладоней. Этого не обнаружено. Ноги с педалей у них тоже слетели с началом «бочки», но все, кроме Бласика, были пристёгнуты и даже в перевёрнутом положении оба пилота пытались дотянуться до педалей. А маршала покидало по кабине. На момент удара он уже получил травмы и был на потолке.
Но мы немного забежали вперёд.
Для руководителя зоны посадки (РЗП), который отслеживал движение самолёта по экрану посадочного радиолокатора, PL-101 находился в зоне допустимых отклонений от глиссады. Причём отклонений вверх. Во всяком случае так было до удаления ок. 3 км. На этом удалении скорость снижения продолжает оставаться высокой и самолёт начинает быстро пересекать ЗДО, уходя под глиссаду. Наверное, опытные РЗП и РП в такой ситуации уловили бы тенденцию и потребовали вывода самолёта в горизонт. Не уловили.
10:40:39,9 Д: 2 на курсе, глиссаде.
Это было последнее сообщение РЗП экипажу о положении на глиссаде. Взгляните на схему.
Схема автора.
Расшифровка точек к этой схеме и схеме 2 в предыдущей части приведена в таблице ниже.
Все схемы и таблицу можно скачать здесь Основное оборудование РСП-6М2 – посадочная радиолокационная станция установлена на траверзе центра взлётной полосы, на расстоянии около 200 м от её оси. Между антеннами ПРЛС-6М2 и снижающимся по глиссаде самолётом имеется небольшой лесной массив. На экране посадочного радиолокатора -ПРЛ лес создавал довольно сильную засветку – так называемые "местники". У этой системы посадки имеется аппаратура селекции движущихся целей – СДЦ. Она требует тонкой и квалифицированной настройки. Причём чуть ли не при каждом включении. Была ли она хорошо настроена на заброшенном аэродроме – вопрос.
Удаление, где произошёл выход PL-101 из зоны допустимых отклонений вниз под глиссаду - 2.6 км, высота около 100 м. Нижняя граница зоны обнаружения РСП-6М2 -150-200 м по ТТХ. Если и была возможность у РЗП хоть смутно видеть его на экране ПРЛ, то уже в сильных местниках, где невозможно точно определить центр отметки. После катастрофы была проведена лётная проверка РСП-6М2. По её результатам для ПРЛ было определено, что его минимальная дальность обнаружения в активном режиме и в режиме СДЦ составляет 1км. Только проводили эту проверку через несколько дней после катастрофы. Есть сомнения, что перед этим станцию настраивали лучшие специалисты ВВС? Иными словами: РЗП скорее всего не мог точно определять положение самолёта на глиссаде на удалении меньше 2км.
Но, вообще-то и не обязан, так как всё это происходит ниже нижней границы зоны обнаружения РСП-6М2. Поляки в своём отчёте упрекают нашего РП, что в последние секунды он пытался визуально обнаружить PL-101, якобы ПРЛ не был настроен. Матчасть учить надо!
А лесок перед посадочным локатором? Так мы же предупреждали – заброшка, не годится для приёма самолётов со статусом «HEAD».
Хотя, конечно, взаимодействия экипажа и ГРП – группы руководства полётами сильно недоставало. Например, на команду РЗП
6:39:52,5 РЗП: Подходите к дальнему, на курсе глиссаде, удаление шесть
КВС Протасюк отвечает
6:39:57 КВС: Четыре
Такое впечатление, что КВС и РЗП разговаривают сами с собой и друг друга не слышат. КВС и до этого и после то отвечал невпопад, то не отвечал вовсе, а РЗП замечаний не делал. Этот момент самый впечатляющий в отношении радиообмена. Ответ просто странный – откуда четыре-то? FMS удаление показывала 6,6 км, реальное удаление ДПРМ 6.3 км, РЗП говорит 6, а «четыре» это что? А четыре — это стандартная дальность установки ДПРМ. Но не в данном случае. То есть в сознании КВС не реальная обстановка, а некоторая схема действий, от неё уже весьма отличающаяся.
Но какие бы команды диспетчер не давал, КВС и его экипаж прежде всего должны ориентироваться на показания собственных приборов. Недаром же такие полёты так и называются – полёт по приборам.
В сложных метеоусловиях пилотирующий пилот должен смотреть них и только на них. Во внекабинное пространство – просто не имеет права. Вплоть до доклада контролирующего пилота «Вижу землю». Или на ВПР, когда контролирующий страхует. Внимание пилотирующего пилота должно быть сосредоточено (или наоборот – распределено) на основные пилотажные приборы – так называемый «крест». На всех самолётах в мире принято самые важные указатели собирать в центре приборных панелей пилотов и обводить тонкой белой линией. На наших они образуют как правило крест, на аэробусах и боингах чаще «Т». Вот как это выглядит на собрате погибшего PL-101 - PL-102
Расположение основных приборов управления Ту-154М PL-102
Здесь ПКП-1 – пилотажно-командный прибор. Он показывает положение самолета относительно горизонта (крен и тангаж). Не буду рассказывать про его устройство, прямую и обратную индикацию – это можно зарядить ещё глав на десять. В общем, самый важный прибор. Опытнейший пилот именно Ту-154 Василий Ершов, автор нескольких книг по пилотированию, утверждает, что если отвлечься от авиагоризонта, то уже через секунду может развиться крен, а через десять секунд пикирование.
Справа в кресте электронный вариометр – прибор, показывающий скорость снижения или набора высоты. Напомню, Протасюк держал повышенную в 2-2.5 раза от нормы скорость снижения вплоть до отключения автопилота пересиливанием. То есть до момента, когда оба пилота рванули штурвалы к животам.
Слева указатель приборной скорости. Вот, что говорит про него В.Ершов «… самый уж распросамый наиглавнейший прибор любого самолета: указатель приборной скорости! Скорость терять нельзя – самолет упадет. Пилот глаз с него не спускает, особенно… да всегда, на любом участке полета, от начала разбега, до окончания пробега.»
ПНП – плановый навигационный прибор, фактически компас, но по нему при наличии курсоглиссадной системы можно судить о положении самолёта относительно глиссады. КГС на Смоленске Северном не было, значит по нему можно было только держать посадочный магнитный курс 259 градусов.
Спросите – а почему в крест не включён высотомер? А потому, что высоту должен считывать либо 2П, либо штурман, если он есть. Пилотирующему пилоту и этих четырёх приборов хватает для полной загрузки внимания. Но и на высотомер он должен посматривать, его устанавливают рядом с крестом всегда. Он непрерывно переносит взгляд с одного прибора на другой по схеме:
Авиагоризонт – вариометр – высота – скорость – курс – авиагоризонт …
Но может и не смотреть на высоту, если доверяет штурману.
Несколько другие обязанности у контролирующего пилота. Он имеет возможность поглядывать в окно не заваливая самолёт в крен или пикирование.
Но в нашем случае, похоже они оба высматривали землю.
Примерно с трёхсот метров высоты, сбросив барометрический высотомер в «0», штурман переходит на считывание высоты по радиовысотомеру. Оранжевая линия – высота по РВ с «точностью до наоборот» копирует профиль рельефа. Примерно с двух километров, когда PL-101 пролетал над оврагом с максимальной глубиной до -70м относительно ВПП, это становится опасным. Но ещё есть несколько возможностей исправить ситуацию, уйти как минимум на круг, а как максимум - на запасной. Напомню, диспетчер (так в обоих отчетах называют то РП, то РЗП) разрешения на посадку не давал. Фраза
10:39:43,8 Д: Посадка дополнительно, 120-3 метра
именно запрет и означает.
Да и КВС посадку не запрашивал. Только проход, а уход на круг согласно схеме захода не ниже 100м.
И контроль по посадочному радиолокатору не «заказывал». При выходе «на схему» или «коробочку» КВС обязан сообщить диспетчеру по какой системе собирается садиться: – Захожу по РСП, прошу контроль по локатору. Не было. А РП не запросил.
За тридцать метров при подходе к ВПР - высоте принятия решения, штурман должен доложить «Оценка». На время оценки пилотирующий пилот (КВС в данном случае) переносит взгляд во внекабинное пространство, а контролирующий берёт управление и сообщает «Управление взял». КВС ищет земные ориентиры и до ВПР должен принять решение «Садимся» или «Уходим», снова взяться за управление и выполнять своё решение. Не было ничего этого. Штурман не доложил «Оценка», КВС не принял решение. Как сыпались вниз со скоростью 7-8м/с, так и продолжили. КВС, видимо, был уже не совсем адекватен. Здесь-то и должен был второй пилот забрать управление у «зависшего» командира, но не решился.
Самолёт продолжает снижаться, не уменьшая вертикальную скорость. Второй пилот давно уже обязан был предупредить - "Большая вертикальная скорость". Не предупредил.
Двигатели выведены на «Малый газ»
К этому моменту, вновь ожившая TAWS уже десять секунд взывает PULL UP! Она прокричала в общей сложности 18 раз! Кто сказал, что слабаки в экипаже? Стальные нервы у ребят!
Срабатывает сигнализация опасной высоты 60м по радиовысотомеру.
10:40:51,2 2П: Уходим!
Но никаких действий пилотов не следует. И даже команда РЗП
10:40:53,4 Д Горизонт 101!
Остаётся без внимания.
Крайняя возможность избежать катастрофы упущена. Теперь нужно пытаться хотя бы минимизировать последствия. Но экипаж в ступоре.
И тут пилоты видят землю. Одновременно тянут штурвалы к себе. Однако резко взмыть самолёт не может. По моделированию МАК после взятия штурвалов «на себя» его просадка составила от 20 до 28 метров. А высота над рельефом в этот момент была около 40 м, примерно на 10 м ниже уровня ВПП. Как говорят в авиации, пилоты «подорвали» самолёт, то есть он стал выходить на закритические углы атаки, при этом не имея ни скорости, ни тяги двигателей, что приводит к «сваливанию» - неуправляемому крену с последующим развитием штопора при наличии запаса высоты. Высоты не было. Левое крыло стало опускаться к земле. И уже проходя БПРМ, в стороне от него самолёт цепляет первую берёзу, срезает вершинку в 10 м от грунта.
Фото со смоленского городского форума. Автор – пользователь форума AML – смолянин Сергей Амелин. Он первым сделал технически верные съёмки и провёл расследование по траектории на «последней миле», где развернулась борьба самолёта с деревьями. Эти фото приводились потом многими изданиями и в конечном счёте вошли в его книгу.
Фото 1. Первая срезанная берёза
Таблица автора на основе данных . Нумерация точек действительна для схем и фотографий в этой и в 8-й частях.
Судя по высоте и метеоусловиям, пассажиры уже видели землю и понимали, что конец приближается. 11 секунд ужаса.
Хороший экранный эффект у Ту-154 благодаря нижнему расположению крыла, чуть-чуть поддержал самолёт, он начал было медленно набирать высоту, но склон оврага поднимался быстрее.
Следующие деревья через 150-200м PL-101 режет на высоте 4м без последствий для конструкции
Фото 2.
На заднем плане огни подхода. Можно видеть насколько далеко самолёт находился от оси полосы. Срезано левым крылом, размах крыльев -38м.
Фото 3
Фото 4
По срезу деревьев видно, как самолёт набирал высоту. На пару бы секунд раньше начали пилоты вывод, да не тянули бы штурвалы до сваливания!
И вот появляется та самая берёза с диаметром ствола более 40см. Pancerna brzoza – бронированная берёза, как назвали её польские СМИ.
Фото 5. Смоленская берёза.
Я выбрал фото, сделанное до уборки территории вокруг неё. Наверное, несчастного бомжа, который построил себе лачугу под ней, тоже следовало бы записать в жертвы. Как минимум, ужаса натерпелся, если не помер от разрыва сердца.
Удар произошел на высоте 5.1 м от грунта. Если бы действия по выводу начались на пару секунд раньше, то высоту можно было бы ожидать на 6-8м выше или ещё более, ведь каждая секунда, это не только несколько метров высоты, но эта высота и набиралась бы на 70 м дальше от ВПП. И, судя по фото, столкновение крыла и берёзы выше на 6м могло и не произвести таких разрушений.
Но не повезло. Берёза отрубила почти 6м левого крыла. Разорвана была гидросистема, управляющая механизацией.
Отделился фрагмент крыла сразу или после перерубания линии электропередачи, похоже никем не анализировалось, но упал на землю он через 120 м сразу за ЛЭП. После потери фрагмента крыла самолёт начал резко крениться на левое крыло и изменил курс на 20 градусов влево.
Если при взгляде на схему вам покажется что угол поворота самолёта автор нарисовал слишком большим, то учтите линейную перспективу исходного фото.
Фото 6.
Здесь крен ещё только начинается.
Фото 7
Повреждённая ЛЭП, за ней обломок левого крыла.
Фото 8
Обломок левого крыла
Фото 12.
В этом месте крен достиг 120-130 градусов. Хорошо видно по «стрижке» тополя.
Фото 13.
Этот тополь всего лишь через тридцать метров после предыдущего, но крен заметно вырос. Ещё через тридцать метров шоссе – улица Кутузова, над ним крен был уже около 150 градусов
Фото 15
Начало зоны основного рассеяния обломков. Самолёт летел уже «на спине». Первым с деревьями встретился стабилизатор. Это его левая половина.
Фото 16
Конец зоны основного рассеяния обломков. Дальше всего улетели шасси. Возможно это такой ракурс съёмки, но мне представляется, что угол отклонения закрылков на правом и левом крыльях разный. Но может так кажется.
Оценили 12 человек
26 кармы