Массовая российская медицина 100 лет назад и сегодня. Проблемы те же?

Попала мне в руки очень любопытная монография: Канель В.Я. Что такое фельдшеризм?. — М.: Типография Торг. Д. «Художественная печать», 1912. — 26 с.Изданіе правленія Союза обществъ помощн. врачей. Находится данная монография в фондах Румянцевской библиотеки.

В монографии рассматривается очень интересный вопрос, обозначенный в названии. Весьма интересны данные о состоянии медицины в Российской империи на начало ХХ века, которые там приводятся.Вообще-то с момента выхода уже прошло более 100 лет, но когда я читал эту монографию, у меня возникло стойкое чувство «дежа вю». На мой взгляд, проблемы, о которых говорится там, присутствуют в полном размере и у нас сегодня.

Саму монографию размещать не буду, хоть она и относительно небольшая, всего 11 страниц в ворде, интересующиеся могут пройти по ссылке и почитать. Сразу предупреждаю - текст с дореволюционной орфографией, с ятями и ерами, читается не очень легко, но вполне понятен. Ниже произведу анализ того, что там написано.

А теперь давайте разбираться.

С сутью термина «фельдшеризм» будем разбираться в другом материале, а вот состояние медицины в провинции тогда и сейчас стоит сравнить.

Автор монографии пишет:

Общественная медицина установила въ общихъ чертахъ желательную схему сельской врачебно-санитарной организаціи. Безплатная врачебная стаціонарная помощь, максимальный десятиверстный радіусъ участка (меньшій для мѣстностей съ гористымъ рельефомъ или съ другими топографическими особенностями), снабженной благоустроенной и оборудованной больницей по разсчету одной койки на 1000 населенія въ общемъ отдѣленіи и одной на 3000 населенія въ инфекціонномъ, и постоянное санитарное попечительство, - вотъ элементы правильной участковой медицины.

Заметим - начало ХХ века! А критерии весьма близки к современным. Но при этом автор сетует, что положение в Российской империи очень часто этим критериям не соответствует.

А что мы имеем на сегодняшний день? Сначала давайте разберемся, что должно быть теоретически, т.е. по тем нормативам, которые установил Минздрав.

Начнем с поликлиник. Для них нормативы установлены Приказом Минздрава от 15 мая 2012 г. № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению". Весь приказ приводить не буду, только один пункт:

18. Рекомендуемая численность прикрепленного населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала составляет:

на фельдшерском участке - 1300 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;

на терапевтическом участке - 1700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше (для терапевтического участка, расположенного в сельской местности - 1300 человек взрослого населения);

на участке врача общей практики - 1200 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;

на участке семейного врача - 1500 человек взрослого и детского населения;

на комплексном участке - 2000 и более человек взрослого и детского населения.

Нормативы по узким специалистам оговорены тут же в приложении №13:

11. Врач-терапевт участковый 1 должность на 1700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше

12. Врач-хирург 0,65 должности на 10 000 человек взрослого населения, прикрепленного к поликлинике

13. Врач-травматолог-ортопед 1 должность для ведения приема взрослых больных с травмами и заболеваниями костно-мышечной системы на 20 500 взрослого населения; 1 должность на 20 коек в смену травматолого-ортопедического отделения; 1 круглосуточный пост на 100 000 прикрепленного населения для оказания круглосуточной амбулаторной травматологической помощи

14. Врач-уролог 1 должность на 20 000 человек прикрепленного населения

15. Врач-оториноларинголог 1 должность на 20 000 человек прикрепленного населения

16. Врач-офтальмолог 0,6 должности на 10 000 человек прикрепленного населения

17. Врач-невролог 1 должность на 20 000 человек прикрепленного населения

18. Врач-кардиолог 1 должность на 20 000 человек прикрепленного населения

19. Врач-эндокринолог (врач- диабетолог) 1 должность на 20 000 человек прикрепленного населения

20. Врач-инфекционист 1 должность на 50 000 человек прикрепленного населения

21. Врач-аллерголог- иммунолог 1 должность на 100 000 взрослого населения

22. Врач-ревматолог 1 должность на 30 000 человек прикрепленного населения

23. Врач (фельдшер) кабинета медицинской профилактики 0,5 должности на 5 тыс. взрослого населения <2>

24. Заведующий кабинетом медицинской помощи при отказе от курения 1 должность вместо 0,5 должности заведующего кабинетом медицинской профилактики <3>

25. Врач клинической лабораторной диагностики 1 должность на 25 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием, и дополнительно 0,25 должности при наличии аллергологического кабинета

26. Врач-рентгенолог 1 должность на 25 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием

27. Врач-физиотерапевт в зависимости от числа должностей врачей амбулаторного приема поликлиники: от 15 до 30 - 0,5 должности; свыше 30 до 50 - 1 должность; свыше 50 - 1 должность и дополнительно 0,5 должности на каждые последующие 25 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием (сверх 50)

28. Врач по лечебной физкультуре 1 должность на 40 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием, но не менее 1 должности на поликлинику

29. Врач-методист 1 должность в штате одной из поликлиник города с населением 200 и более тыс. человек

30. Врач функциональной диагностики В зависимости от числа должностей врачей амбулаторного приема: от 20 до 50 - 0,5 должности; свыше 50 - 1 должность

31. Врач-психотерапевт 1 должность на 25 000 прикрепленного населения

32. Врач-онколог или врач-специалист, прошедший подготовку по онкологии 1 должность на 500 человек контингента диспансерных онкологических больных

33. Врач-психиатр-нарколог 1 должность на 30 000 прикрепленного населения

34. Врач-гастроэнтеролог 1 должность на 50 000 взрослого населения

35. Врач-колопроктолог 1 должность на 100 000 населения

36. Врач-эпидемиолог 1 должность в поликлиниках свыше 300 посещений

А вот со стационарами несколько сложнее. Нормативы коек различного профиля разбросаны по нескольким десяткам приказов Минздрава, оговаривающим "Порядки" соответствующей помощи. Но мы поступим хитро, есть Письмо Минздрава от 25 декабря 2012 г. № 11-9/10/2-5718 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов", где есть приложение №5 "Рекомендуемые объемы медицинской помощи в стационарных условиях и и паллиативной медицинской помощи по профилям медицинской помощи", в котором имеется табличка с данными. Я добавил столбец с расчетом коек исходя из занятости койки 320 дней в году (средняя величина по стационарам) и свел в маленькую табличку по профилям.

Как видим, нормативы, установленные Минздравом, не слишком-то лучше тех, что считались необходимыми 100 лет назад. А теперь давайте посмотрим, что у нас происходит в провинции в реальности. Далеко забираться не буду, возьмем Тверскую область. Я часто бываю на Селигере и довольно хорошо знаю этот регион. Возьмем, например Селижаровский район. Мне приходилось общаться с их ЦРБ. Площадь - 3098,4 км², население - 12 125 человек, из них 50,38% проживают в Селижарово (поселок городского типа).

Что должно быть в их медицине по нормативам?

Участковых терапевтов - 9; хиругов - 1,8 ставки + 0,5 ставки травматолога; акушеров-гинекологов - 3 (норматив в "Порядке оказания акушерско-гинекологической помощи" - 1 специалист на 2200 женщин), уролог, ЛОР, офтальмолог, невролог, кардиолог, эндокринолог, ревматолог - по 0,5 ставки. Еще по 0,5 ставки рентгенолога и врача-лаборанта.

Ну и стационарные койки: терапия - 21, хирургия - 20, акушерство с гинекологией - 8, педиатрия - 7, инфекционные болезни - 5, неврология - 5. ЛОР и офтальмологию считать не будем - там по одной койке.

А что в реальности? Поликлиника:

2 участковых терапевта и 4 врача обшей практики (в амбулаториях) - недостаток в 30%.

Хирург - прием 2 раза в неделю (0,3 ставки). Травматолога нет вообще. - меньше положенного в 3 раза.

Акушер-гинеколог - 1, меньше положенного в 3 раза.

Невролог -1, в 2 раза больше положенного.

ЛОР - 0,5 ставки, по нормативу.

Уролог, офтальмолог, кардиолог, эндокринолог, ревматолог - отсутствуют в принципе.

Работает флюорографический кабинет (0,5 ставки рентгенолога).

Стационар: Терапия - 24 койки (чуть больше норматива), хирургия - 10 коек ( в 2 раза меньше), гинекология - 4 койки + 1 акушерская (60% от норматива), педиатрия - 6 коек (почти по норме), инфекционное отделение - 5 коек (по нормативу), неврологии нет. Присутствуют лаборатория (только общая кровь, моча, краткая биохимия, включая глюкозу крови), рентгеновский кабинет, в котором доктор работает на 0,5 ставки, УЗИ-кабинет - 0,5 ставки и кабинет функциональной диагностики - 0,5 ставки.

Зато имеется целых 9 ФАПов.

До ближайшего ЛПУ, где есть офтальмолог, уролог, кардиолог, эндокринолог, нормальная лаборатория и более-менее вменяемый рентгенкабинет (г. Осташков) - 60 км на машине или около 3-х часов общественным транспортом.

Прекрасная картиночка, не правда ли?

Я весьма часто общаюсь с докторами из провинции. По их словам, ситуация примерно такая же, где-то получше, а где-то и похуже. И если в городах ситуация с медициной более-менее приличная, то в сельской местности имеем то, что имеем. То есть опять же ситуация весьма похожа на ту, что было 100 лет назад.

Теперь о другом аспекте - врачебных приемах. Привожу цитату из монографии:

Кто испыталъ на себѣ эти пріемы, тотъ согласится, что безполезнѣе и безцѣльнѣе ихъ ничего нельзя себѣ и представить. Вниманіе врача быстро притупляется, мысль перестаетъ работать, является раздраженіе къ себѣ и къ больнымъ, голодъ, духота и смрадъ доводитъ до отупѣнія, и надъ всѣмъ преобладаетъ лишь единственное стремленіе поскорѣе окончить эту комедiю, называемую пріемомъ больныхъ.

И там же, чуть ниже:

Загляните въ любую земскую или городскую амбулаторiю, и вы увидите ту же знакомую но описаніямъ картину: толпы народа, ожидающія раціональной помощи, головокружительно быстрый пріемъ и заранѣе заготовленныя однотипныя лекарства, съ которыми не мирится научно развитая врачебная мысль. Современные врачи опять таки жалуются на условія своей дѣятельности, заставляющія ихъ придерживаться шаблона, обрекающія ихъ на одну лишь механическую работу

Знакомые картиночки, не правда ли? То же самое могут сказать большинство участковых терапевтов и узких специалистов, пользующихся высоким спросом - офтальмологов, ЛОР, неврологов, хирургов, гинекологов.

А что же говорит по этому поводу Минздрав? Может быть такие приемы только от недостатка врачей?

2 июня 2015 года появился приказ Минздрава № 290н "Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога". И что же нам предписывает Минздрав?

3. Нормы времени на одно посещение пациентом врача-специалиста в связи с заболеванием, необходимые для выполнения в амбулаторных условиях трудовых действий по оказанию медицинской помощи (в том числе затраты времени на оформление медицинской документации):

а) врача-педиатра участкового - 15 минут;

б) врача-терапевта участкового - 15 минут;

в) врача общей практики (семейного врача) - 18 минут;

г) врача-невролога - 22 минуты;

д) врача-оториноларинголога - 16 минут;

е) врача-офтальмолога - 14 минут;

ж) врача-акушера-гинеколога - 22 минуты.

4. Нормы времени на повторное посещение врача-специалиста одним пациентом в связи с заболеванием устанавливаются в размере 70 - 80% от норм времени, связанных с первичным посещением врача-специалиста одним пациентом в связи с заболеванием.

5. Затраты времени врача-специалиста на оформление медицинской документации с учетом рациональной организации труда, оснащения рабочих мест компьютерной и организационной техникой, должны составлять не более 35% от норм времени, связанных с посещением одним пациентом врача-специалиста в связи с заболеванием в соответствии с пунктами 3 и 6 настоящих норм времени.

Много это или мало? Давайте разбираться. Сначала возьмем участкового терапевта. По нормам указанным в приказе он в течение рабочего дня (6 часов) должен принять 24 пациента, если они первичные. Если повторные - то больше, от 30 до 35 пациентов. При этом никак не выделяется отдельного времени на посещение пациентов на дому - извольте управиться за те же 15 минут с каждым. А сколько времени нужно в действительности на нормальный внимательный профессиональный прием терапевтом одного пациента? Мы проводили хронометраж и делали "снимки приемов" и вот что у нас получилось ( в среднем):

То есть в реальности времени требуется почти в два раза больше, чем отводит Минздрав. А если еще учесть посещения на дому, на каждое из которых с учетом того, чтобы дойти от адреса к адресу, раздеться, зайдя в квартиру, подготовиться к осмотру больного уходит от 35 до 45 минут?

То же самое касается и норм времени остальных специалистов. Исключение составляют, пожалуй только неврологи и гинекологи, у них затраты времени, оговоренные в приказе, более-менее близки к реальным.

А ведь выполнение плана приема по функции врачебной должности является одним из основных показателей для оценки работы как каждого конкретного врача-лечебника, так и амбулаторного ЛПУ в целом. То есть, если участковый терапевт примет меньше 24 человек в день, то получит он голую ставку (6.000 в месяц), а со всяческими доплатами, которые составляют, на минуточку 3/4 заработка, он может попрощаться. Плюс еще получит головомойку он начальства. И что же мы после этого хотим? Чтобы доктор внимательно и ответственно занимался каждым пациентом? А реально ли это в тех условиях, в которые он поставлен? И не для того ли нужен стандарт, чтобы доктор не лечил каждого пациента, а просто проставлял галочки в необходимых исследованиях и процедурах? Ведь времени на это нужно гораздо меньше...

В общем, у меня стойкое впечатление, что у нас те же самые проблемы, что были и 100 лет назад...