Письмо рядового врача министру здравоохранения

Уважаемые гости и постоянные "обитатели" платформы КОНТ! Давно хотел написать статью про текущее положение дел в Российской медицине. Однако, не желая изобретать велосипед, я решил для начала ознакомиться с имеющейся на данную тему информацией в открытых источниках. Предлагаю Вашему вниманию небольшой обзор текущей ситуации в здравоохранении РФ, глазами рядового врача поликлиники.

"Министру здравоохранения РФ

Скворцовой В.И.

О реальном положении дел

в отечественном здравоохранении

Уважаемая Вероника Игоревна!

У тех, кто читает нашу самую свободную в мире прессу и смотрит первые программы такого же телевидения, может сложиться впечатление, что в здравоохранении у нас полное благополучие, врачи и медсёстры получают зарплаты выше средних по стране, а страждущие больные излечиваются толпами, едва переступив порог районной поликлиники. Как врач в пятом поколении и как министр здравоохранения Вы знаете, что это далеко не так, тем не менее, позволю себе обратить Ваше внимание на некоторые детали реальной жизни на низовом уровне здравоохранения - там, где пациент сталкивается со сложившейся системой, а давшие клятву Гиппократа, выбиваясь из сил, стараются решить главную задачу, которой посвятили свою жизнь.

1) О рабочем времени врача

По действующим нормам на приём больного у специалиста отводится 15 минут. За эти 15 минут врач должен опросить больного, осмотреть его, сделать подробную запись в карте. Если запись будет не подробная, то врача при проверке из страховой компании, скорее всего, оштрафуют. Кроме того, если врач работает без медсестры, а их в поликлиниках, как правило, не хватает, то выдать направления на анализы и дополнительные исследования, госпитализацию, заполнить в них ФИО, дату рождения, номер страхового полиса, адрес места жительства и т.п., объяснить больному куда ехать, если это не в поликлинике, заполнить статталон, выписать 3-4 льготных рецепта на лекарства, объяснить и написать на отдельном листе, как их нужно принимать. За эти же 15 минут необходимо сходить к зав. отделением за направлениями, а то и вызвать скорую помощь и оказать первую помощь больному. Времени на то, чтобы проанализировать жалобы больного, предположить или поставить диагноз и назначить правильное обследование и лечение не остаётся.

Пожилые больные кроме жалоб расскажут ещё и о трудностях своей прошлой и настоящей жизни, и их надо спокойно выслушать, перебивая очень деликатно. Кроме того, на приём каждый день приходят по несколько человек после стационара с больничными листами. Им, кроме всего вышеописанного, надо оформить документы на бесплатную выписку дорогостоящих лекарств, а это три больших отчётных документа, оформить три документа на врачебную комиссию (ВК), сходить и подписать все бумаги и больничный лист у заместителя главного врача по медико-экспертной комиссии (МСЭ).

Также в обязанности врача входит оформление документов для направления на медико-социальную экспертизу для решения вопроса о степени трудоспособности больного, что включает в себя заполнение специальной карты. При этом вся документация заполняется вручную, а специального времени врачам на оформление документов не отводится. В результате врачам приходится или задерживаться на работе после приёма больных, или брать документы домой, где и работать с ними, так как за время, отведённое по нормам на больного написать это огромное количество бумаг просто невозможно! Отсюда часты жалобы пациентов на то, что врач не слушает больного, а только сидит и пишет, не осмотрит больного, даже не измерит давление, всего лишь даст рецепты, и, почти не говоря ни слова, вызовет следующего.

Решение этого вопроса, судя по всему, в компьютеризации рабочего места врача, но главное - в резком сокращении документооборота, иначе поликлиника превращается в фабрику по производству бумаг. Кроме того, пример Налоговой службы, ФМС и других российских ведомств показывает, что существует техническая возможность создания единой электронной базы пациентов, куда заносилась бы история болезни каждого пациента на протяжении всей его жизни, включая данные ранее проведённых обследований и результатов основных анализов. Тогда при приёме больного врачу будет необходимо лишь добавить в эту базу данные о факте приёма и о существенных замечаниях, выявленных во время приёма.

2) Об условиях работы в поликлиниках

Придя в поликлинику из стационара с достаточно хорошей диагностической базой, я столкнулась с тем, что возможности обследовать пациента на современном уровне у меня практически нет. В обычной районной поликлинике из диагностических приборов есть только ЭКГ и очень старый прибор УЗИ - и всё! Больным, которые приходят к кардиологу впервые, почти всегда необходимо сделать ЭХО-КГ (УЗИ сердца). Каждому третьему требуется суточное мониторирование ЭКГ (Холтер ЭКГ) и проведение пробы с физической нагрузкой (ВЭМ или "тредмил тест"), многим требуются неврологические, эндокринологические, гастроэнтерологические и т.д. исследования для дифференциальной диагностики заболеваний сердца и других органов и систем.

Для сугубо кардиологических исследований в большинстве поликлиник своей диагностической базы нет, и врачи вынуждены направлять пациентов в консультационно-диагностические центры (КДЦ). Ежемесячно КДЦ даёт в поликлинику в лучшем случае по 10 талонов на ЭХО-КГ. Приборов для Холтеровского мониторирования ЭКГ в районном КДЦ всего четыре единицы, хотя в простом нормальном стационаре их около тридцати. Соответственно очередь на эти исследования растягивается на несколько месяцев вперёд. А оборудования для проведения нагрузочных проб в КДЦ вообще нет!

Кроме того, данные исследования многим пациентам необходимы повторно через 1-2 месяца лечения, для оценки эффективности. По действующим нормам за смену кардиолог принимает 24 человека. Из них примерно 1/3 необходимо назначить вышеперечисленные обследования. И как в таких условиях квалифицированно работать?!!

Отдельный вопрос о плановой госпитализации для проведения коронароангиографии с решением вопроса о дальнейшей тактике ведения больного, или постановке постоянного кардиостимулятора, или направления на хирургическое лечение нарушений ритма. Стационары, у которых есть квоты на данные виды обследования и лечения, требуют, чтобы больной пришёл к ним полностью обследованным в амбулаторных условиях, а без этого отказывают в плановой госпитализации. А как можно обследовать больного, не имея для этого никакой возможности?! И что делать больным, у которых нет средств на платное обследование?!

3) Об очередях и невозможности попасть к врачу

Вы, наверное, знаете, что двадцать лет демократии так и не ликвидировали основную болезнь советского периода - очереди, в том числе, очереди в поликлинику на приём к врачу. Более того, очереди многократно выросли. Причин увеличения очередей несколько.

Большинство поликлиник в старых спальных районах, строились в конце 60-х - начале 70-х годов, когда застраивался район, и в дома, прикреплённые к поликлиникам, въезжали, в основном, молодые семьи. Многие жители работали в организациях и на предприятиях, имеющих собственные ведомственные поликлиники, и не посещали поликлиники по месту жительства. Сейчас ситуация такова, что эти люди состарились, ведомственные поликлиники развалились или, если они были хорошо оснащены, превратились в частные платные медучреждения. А все эти жители, состарившись и заработав массу хронических болезней, перешли на обслуживание в местные поликлиники. Кроме того, количество людей в спальных районах значительно увеличилось за счёт приезжих из других республик и стран ближнего зарубежья. Нагрузка на районные поликлиники возросла в несколько раз. При этом не появилось ни новых площадей, ни дополнительного медперсонала.

Выход здесь один: строительство новых поликлиник и расширение существующих, однако, пока особой активности в этом направлении не наблюдается.

4) О льготных лекарствах

Больные, которые имеют право на получение льготных лекарств, всегда жалуются на нежелание врачей их выписывать, ссылаясь на то, что чиновники говорят: "раз вам положено, поликлиника обязана выписать!!". В реальности чиновники врачей загнали в ужасающие условия. Участковые терапевты превратились в бездумных писарей льготных рецептов и всяческих бумажек для обоснования выписки этих лекарств. Большинство терапевтов просто требуют от пациентов заключения и рекомендации специалистов из стационара или КДЦ, а дальше, совершенно не думая и не анализируя состояние больного, просто выписывают то, что рекомендовано в заключении. Врачи же, которые все-таки ещё пытаются согласно своим знаниям ЛЕЧИТЬ больного, вынуждены в сложившейся ситуации выписывать препараты исключительно из льготного списка, в который чиновниками ежемесячно вносятся изменения, направленные на уменьшение количества льготных препаратов или на замену их более дешёвыми аналогами.

В результате врач просто не имеет возможности подобрать адекватную терапию, т.к. почти каждый месяц приходится менять препараты, потому что больные, имея льготу, отказываются покупать лекарство, если его не выписывают бесплатно. А ведь известно, что для оценки эффективности многих кардиологических препаратов необходимо 2-3 недели регулярного приёма, и дальше принимать подобранный препарат надо до тех пор, пока он эффективен и нет побочных эффектов. И вдруг этот препарат исключают из списка или заменяют на более дешёвый аналог, имеющий несколько другие свойства, и в результате у врача просто нет возможности адекватно лечить больного.

Кроме того, препараты, включённые в льготный список, приходят в поликлинические аптеки с перебоями или в недостаточном количестве (например, в последнюю неделю месяца там обычно нет почти ничего!), и многие пациенты просто перестают принимать лекарства до тех пор, пока они не появятся в бесплатной аптеке. В результате состояние их в лучшем случае ухудшается, а в худшем они с обострением попадают в стационар.

С каждым месяцем увеличивается количество льготных лекарств, которые выписываются по ВК (врачебная комиссия), и это не только дорогостоящие лекарства. Совершенно не понятно, по какому принципу эти лекарства вносятся в список "по ВК". Например, все статины - препараты снижающие уровень холестерина или все блокаторы рецепторов к ангиотензину - современные препараты, понижающие артериальное давление. Статины пожизненно нужны почти всем кардиологическим больным, страдающим ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией, сахарным диабетом.

Чтобы выписать льготный препарат по ВК, необходимо ежемесячно писать три документа (эпикриз на ВК, заключение ВК, текущий дневник больного). В двух из этих записей должен быть полностью отражён диагноз, дано обоснование выписки данного лекарства, приведена краткая история болезни. После оформления записи врачу самому необходимо отнести документы на подпись к заведующему отделением и к заместителю главного врача по лечебной работе. И это все за 7-15 минут приёма?

Решение этого вопроса видится в отмене льготного списка ВК с добавлением льготникам 2-3 тысяч рублей в месяц (монетизация льгот). Тогда у врача будет возможность подбирать и рекомендовать лечение, исходя из диагноза и материальных возможностей пациента. А пациентов, которым необходимы дорогостоящие препараты, не так много. При таких условиях и очереди в поликлиниках уменьшатся, т.к. больше половины бабушек и дедушек приходят в поликлинику не для получения консультации при ухудшении состояния, а для выписки рецептов на льготные лекарства.

5) Об оплате труда медработников

Медперсонал амбулаторных служб получает зарплату из расчёта оплаты услуг по ОМС ("Обязательное Медицинское Страхование"). Расценки ОМС не менялись, кажется, с 90-х годов. Если врач принимает число больных, меньше положенного по нормам, то ему говорят, что он не выполнил норму и не заработал себе на зарплату.

Расценки ОМС не соответствуют федеральным ставкам зарплат, и получается, что врач не может по этим расценкам заработать себе зарплату, даже несмотря на двойную или тройную интенсивность труда. А врачам, работающим на т.н., дорогих услугах (УЗИ, функциональная диагностика и т.д.), приходится работать в 2-3 раза интенсивнее для того, чтобы "заработать" на зарплату другим врачам, работа которых связана только с "голым приёмом" без дополнительных обследований. Это не означает, что врачи, осуществляющие "голый приём" работают с низкой интенсивностью. Это означает, что при очень высокой интенсивности расценки ОМС не позволяют им работать достаточно даже для покрытия зарплатных расходов. Учитывая временные нормы на приём пациента, врач просто не в состоянии принять больше людей.

Я врач-кардиолог, работаю в стационаре и вынуждена подрабатывать в поликлинике, т.к. зарплаты врачей падают, несмотря на то, что чиновники громко и пафосно рапортуют о её росте. Зарплату в 60 тысяч, о которой громко сообщает мэр Москвы Собянин, может быть, получают участковые терапевты, работающие на 2-х ставочном участке, врачи скорой помощи и реаниматологи, работающие на 2 ставки (т.е. сутки через сутки). Реальная зарплата врача в Москве 25-30 тысяч рублей. Это конечно больше, чем в среднем по России, т.к. на периферии зарплаты в два раза меньше - около 15 тысяч рублей. За последние три года зарплата в больницах упала на 25-30% за счёт активного сокращения внутренних совмещений вакансий и расширений за интенсивность работы. А ведь цены на ЖКХ выросли примерно на 10-12%, а на продукты питания на 25-30%. И в таких условиях нормально жить, повышать свой квалификационный уровень с возможностью покупать специальную литературу, ездить на конгрессы, посещать дополнительные платные курсы повышения квалификации и учить ребёнка (я мать-одиночка) на единственную врачебную ставку невозможно.

6) О хамстве медработников

К сожалению, не могу не согласиться с тем, что в наших поликлиниках процветает хамство со стороны медработников, особенно в регистратурах и ответах по телефону. Конечно, руководство поликлиник должно соответствующим образом подбирать персонал и проводить работу и обучение своих сотрудников. Но учитывая всё вышеизложенное, можно представить себе, какая атмосфера царит в поликлиниках - как со стороны недовольных пациентов, так и со стороны перегруженного и мало оплачиваемого медперсонала. Пациенты недовольны очередями, отсутствием нормального обследования и лечения. Врачи - условиями работы, бесконечной бумажной работой, недостатком времени и отсутствием возможности адекватно обследовать и лечить. На фоне благостной картины, рисуемой нашим самым свободным в мире телевидением, вопрос становится политическим: растёт недоверие к власти вообще.

7) О нежелании квалифицированных врачей работать в наших медучреждениях

Представьте себе молодого врача, после института или интернатуры, ординатуры. Ему в институте рассказывали о современных методах обследования и лечения, он проходил практику в хорошо оснащённых стационарах, у него есть большое, искреннее желание лечить людей. Он приходит в поликлинику. Что же он там видит? А вот то, о чём написано выше.

И что он сделает? Конечно же, при первой возможности уйдёт с такой работы. А врач, который проработал несколько или много лет в приличных условиях диагностики и лечения больных, разве сможет работать в таких условиях? Тоже - нет! Вот и мне многие коллеги и друзья задают вопрос: зачем я пошла работать в такую поликлинику? Когда я принимала решение туда устроиться, я думала о том, что в наших стационарах в терапии и кардиологии 2/3 больных - это пациенты, плохо, зачастую откровенно неграмотно леченные в амбулаторных условиях. И я думала, что кто-то же должен грамотно помогать людям и в поликлиниках тоже! Но я понимаю, что ТАК работать просто невозможно.

Отсюда следующий вопрос:

О компьютеризации и модернизации

Наши медицинские чиновники грозятся оснастить поликлиники электронными историями болезни, записью на приём через интернет. Но вы посмотрите: кто из врачей остался работать в поликлиниках? В основном, это пенсионеры, которые совсем далеки от таких возможностей технического прогресса и с ужасом думают об электронной истории болезни. Из молодёжи в поликлиниках в лучшем случае достаточно молодые женщины, имеющие детей - им удобно работать рядом с домом, но ведь у них почти нет времени, да и желания профессионально развиваться. А молодые, хорошо профессионально подготовленные врачи, привыкшие работать в нормальных условиях, не пойдут в поликлиники, пока не изменятся условия труда.

Заколдованный круг, порвать который сегодня не представляется возможным.

8) О госпитализации по скорой медицинской помощи (СМП)

С 1 января 2014 года вступит в силу новый порядок оказания скорой медицинской помощи. Приказ Минздрава России от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи". Недавно от коллег, работающих на подстанциях скорой помощи, узнала о внутреннем приказе по СМП: в нём приводится длинный перечень заболеваний, при которых врачи СМП должны отказать в срочной госпитализации. Копия этого приказа кем-то уже выложена в интернете. Чиновники от медицины предлагают лечить такие заболевания в дневных стационарах или стационарах на дому!

Идея конечно неплохая, но при нынешнем диагностическом и лечебном оснащении поликлиник это осуществить просто невозможно. А чтобы организовывать стационар на дому, надо в несколько раз сокращать размер участков и соответственно увеличивать штат патронажных сестёр! Кроме того, сейчас, если врач поликлиники считает нужным госпитализировать больного, и он вызывает СМП, а стационар отказывает в госпитализации, врач поликлиники должен написать объяснительную записку, в которой он, по сути дела, оправдывается, объясняя, почему он счёл нужным госпитализировать больного. Также, с недавнего времени, врачи поликлиник должны писать объяснительные в связи со случаями повторных инфарктов миокарда, смерти больного от ухудшения хронических заболеваний. Наши чиновники, вероятно, нашли крайних, кто виновен в увеличении смертности населения - врачи поликлиник! Они же плохо наблюдали, лечили, обследовали!

9) О сверхсмертности

Вам, конечно, известна статистика сверхсмертности, Нового Холокоста, как его называют наименее осторожные в высказываниях публицисты. Как ни странно, резкий рост смертности у нас совпал с началом реформ в 1992 году, и с тех пор сверхсмертность устойчиво сохранялась на одном и том же уровне - уровне наиболее отсталых стран тропической Африки.

Конечно, главная причина сверхсмертности, как считают специалисты, находится вне Минздрава:

"Деградация культуры и общественной жизни, кардинальная ломка нравственных устоев и человеческих ценностей приводят к появлению устойчивых социальных групп, не удовлетворенных качеством своей жизни, бедных, и, в связи с этим, болеющих одним и тем же заболеванием - необратимым хроническим неврозом, приводящим к органическим поражениям всех систем жизнедеятельности человека и, в первую очередь, сердечно-сосудистой. Духовное неблагополучие, слом идентификации и наведение ложных идентификаций, отсутствие перспективы полноценной жизни, качественных образования и здравоохранения, интересной работы, невозможность иметь здоровую и полноценную семью для большинства населения страны, то есть, в целом, низкое качество жизни при отсутствии широкого обсуждения истинного положения дел - причины демографической катастрофы, приводящей к депопуляции"

Однако, имеет под собой некоторые основания и бытующее мнение о том, что вся наша реформа здравоохранения способствует не оздоровлению, а истреблению пожилого и хронически больного населения страны, не имеющего возможности обращаться в платные поликлиники.

Отнюдь не способствуют повышению качества медицинских услуг бесконечные проверки врачебного персонала и главврачей поликлиник. Высоко сидящие чиновники от медицины, которые никогда не лечатся в таких поликлиниках и не знают их работу, бездумно сочиняют огромное количество приказов, только усложняя бумажную работу и без того перегруженных врачей. Понимаю, что изменить систему в стране Министру здравоохранения не под силу, но резко сократить число проверок, а также поток бумаг, льющийся сверху на головы бедных врачей, Вы можете вполне. Уверена, что это сокращение будет служить укреплению здоровья и населения, и медперсонала.

10) Предложения

Кардинальное направление - создание единой электронной базы пациентов с различными уровнями доступа к ней - было изложено выше. Конечно, его реализация потребует определённого времени и капитальных затрат. Предложения по организации работы поликлиник, не требующие особых усилий, можно разделить на две категории - это непосредственно организация работы и образование персонала

Образование

10.1 Для врачей поликлиник необходимо ввести, кроме курса лекций, которые они прослушивают каждые 5 лет, как курсы повышения квалификации, ежегодную месячную стажировку в приёмном отделении стационара с диагностикой на современном оборудовании и оказанием первой помощи и последующим клиническим разбором сложных случаев с коллегами и преподавателями курсов повышения квалификации.

10.2 Изменить саму систему лекций курсов повышения квалификации, где будут рассказываться не азы, которые врач должке знать исходно, а новейшие мировые данные по диагностике и лечению. (т.к. к сожалению, большинство простых врачей 30-60-летнего возраста не владеют английским языком и у них нет ни материальной, ни временной возможности его учить. А вот в медицинских вузах английский язык должен преподаваться в течение 3-4 лет и на высоком, а не формальном уровне).

10.3 Обучить узких специалистов скрининговым методам обследования, в зависимости от специальности, чтобы врач мог сам увидеть и оценить с клинической точки зрения, полученные результаты.

Организация работы поликлиники

10.4 Самое главное - это освободить врача от огромного количества бумажной, зачастую ни кому не нужной работы. На мой взгляд, врач должен написать свой стандартный осмотр с указанием жалоб, краткого анамнеза, осмотра, диагноза и рекомендаций по обследованию и лечению. Выписать рецепт только с указанием препаратов, а не внесением в него "кучи" цифр страхового полиса, СНИЛСа, различных кодов. Если же руководители здравоохранения считают необходимым заполнение огромного количества документации на больного - это должен делать другой, специально обученный персонал.

10.5 Увеличить время приёма пациента.

10.6 Оснастить кабинеты узких специалистов скрининговым оборудованием и распределить время работы врача с выделением времени на диагностическое обследование пациентов.

10.7 Оснастить бригады неотложной помощи в поликлиниках на уровне приёмного отделения стационара и бригад СМП, а также обучить персонал поликлиник оказанию такой помощи. И только после этого вводить в силу приказ от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи".

10.8 Пересмотреть расценки ОМС!

10.9 Увеличить зарплаты врачей до достойного уровня".

Такой вот крик души.

1 сентября 2013 года

Москва"

Источник: http://samlib.ru/c/chuksin_n_j...