Осторожно: Грипп! Лечение в России и на Западе

Московский врач-инфекционист Илья Акинфиев подробно рассказал о лечении гриппа в России и на Западе, а также сравнил разные препараты с точки зрения их эффективности.

В России со второй недели января началась эпидемия гриппа, и население разделилось на два лагеря: тех, кто думает, как не заразиться и тех, кто гадает, как бы вылечиться. Давайте поговорим о лекарствах от гриппа: чем лечатся у нас, чем на Западе и насколько разные препараты эффективны.

Для начала — о том, чем лечиться не стоит. Во-первых, антибиотиками: они борются с бактериями, а грипп — вирусное заболевание (о назначении антибиотиков при гриппе может судить только врач, при нелеченных тяжелых формах, когда идет присоединение бактериальной пневмонии).

Во-вторых, Минздрав предупреждает, что вирус А(H1N1)pdm09 устойчив к Ремантадину и Амантадину.

Минздрав рекомендовал такие эффективные лекарства:

— Осельтамивир (в аптеках — «Тамифлю»)

— Занамивир («Реленза»)

— Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты («Ингавирин»)

Препаратами выбора — то есть, такими, которые нужно применять в первую очередь — Минздрав назвал осельтамивир и занамивир.

Это рекомендации отечественной медицины. А чем лечатся на Западе? Почти тем же. В США Центры по контролю и профилактике заболеваний (Атланта, США) рекомендуют препараты, одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов:

— Осельтамивир («Тамифлю»)

— Занамивир («Реленза»)

— Перамивир («Рапиваб»)

Рапиваб — препарат, разработанный американской компанией BioCryst Pharmaceuticals. Он рекламируется как «первое и единственное средство, которое предлагает полный курс лечения гриппа в одной дозе». Звучит заманчиво, но перамавир не зарегистрирован в России, а значит, в наших аптеках его никак не купить. Поэтому нас больше интересует эффективность Ингавирина — препарата, созданного в РФ. Кстати, об эффективности: важно помнить, что любой антивирусный препарат даёт наилучший эффект в первые 48 часов с момента заражения.

Эффективность препаратов

Осельтамивир и Занамивир.

Осельтамавир продаётся в аптеках под названием «Тамифлю» в форме капсул или порошка для приёма внутрь. Занамивир — под названием «Реленза» в форме порошка для ингалляций. Оба лекарства довольно дороги — около двух тысячи рублей за упаковку. И не только в России. В США Тамифлю стоит около ста долларов, Реленза — около семидесяти. Тем не менее, правительства Америки и Европы охотно ими закупаются: так, США потратили на антивирусные препараты 1,3 миллиарда долларов, а Великобритания — 424 миллиона фунтов стерлингов.

Что же говорит нам доказательная медицина?

По информации Кокрейновского сотрудничества, главной причиной интереса к Тамифлю со стороны правительств разных стран стали заявления об эффективности лекарства против осложнений гриппа. Кокрейновское сотрудничество (Cochrane Collaboration, далее — Кокрейн) — независимая глобальная сеть учёных, которая изучает эффективность лекарств с помощью рандомизированных контролируемых исследований. Девиз организации — «Надёжные доказательства. Информированные решения. Во благо здоровья». Кокрейн стремится докопаться до истины и принципиально не принимает коммерческого финансирования.

Организация изучила данные отчётов о клинических исследованиях, предоставленные разработчиками лекарств и в 2014 году выпустила обзор об эффективности осельтамивира и занамивира. Кокрейн выяснила, что:

— осельтамивир не влиял на число госпитализаций (данных по занамивиру нет)

— осельтамивир и занамивир снижали риск симптоматического гриппа у отдельных лиц

— ОБА ЛЕКАРСТВА НЕ ПРЕРЫВАЛИ РАСПРОСТРАНЕНИЕ ВИРУСА ОТ ЧЕЛОВЕКА К ЧЕЛОВЕКУ

— оба лекарства сокращали продолжительность симптомов заболевания менее, чем на один день

Но с выводами организации согласились не все. Роше, разработчик Тамифлю, написала открытое письмо, в котором критиковала методы исследования. Фармацевтическая компания напомнила, что предоставила данные 77 отчётов, из которых выбрали только 46. К возражениям производителя присоединились некоторые учёные и врачи: одни критиковали кокрейновский обзор, другие утверждали, что польза от лекарств «перевешивает» риски.

Год спустя в журнале Lancet вышло ещё одно исследование эффективности осельтамавира. Оно основывалось не на сводках результатов исследования, как обзор Кокрейн, а на индивидуальных данных пациентов. Исследование показало, что препарат уменьшает риск возникновения вторичной респираторной инфекции на 44% и уменьшает число госпитализаций на 63%. Однако авторы получили грант от Роше, а некоторые из них связаны с фарминдустрией. Это ставит результаты под сомнение.

Хотя Кокрейн и авторы статьи в Lancet согласны в том, что осельтамавир сокращает продолжительность гриппа примерно на день и имеет побочные эффекты, до консенсуса ещё далеко. Реленза, похоже, не вызывает яростных споров, а вокруг Тамифлю развернулась настоящая война, в которой стороны используют богатый научный арсенал, чтобы опровергнуть друг друга.

Неужели ВОЗ может писать всемирные рекомендации сомнительным препаратам, на самом деле нет, под всем этим скрыт один нюанс, который решили внести с маркетинговой целью. Профилактика против гриппа. Лекарственная профилактика против гриппа нужна лишь при явном контакте с лицом инфицированным вирусом гриппа, например, члену семьи, который ухаживает за больным, либо врачу скорой помощи, который госпитализировал больного, в остальных случаях профилактика должна быть неспецифической. Именно из-за идеи принимать препарат для профилактики всем подряд в США разгорелись такие дискуссии.

Что же в России, на прилавках аптек Осельтамивира не хватает, что делать? Страшного в этом ничего нет, закупка препарата была адекватной из прогноза на количества больных, но наши сограждане его решили раскупить для профилактики и разложить по кухонным полкам, отсюда и некоторая проблема, на которую среагировали многие аптеки повышением цен при ажиотаже. Но все почему-то забыли про рекомендации по лечению гриппа в РФ, в них указано три препарата, чем же лечить грипп?

Лечение гриппа.

Антивирусная терапия является важнейшей составляющей комплексного лечения гриппа. Пандемические штаммы вируса гриппа А(H1N1)pdm09 исходно содержали молекулярные маркёры резистентности к ремантадину, что было подтверждено экспериментально. Однако вирус гриппа А(H1N1)pdm09 чувствителен к осельтамивиру и занамивиру, а также Ингавирину. Лечение больных гриппом должно быть этиотропным и патогенетически обоснованным. Тактика назначения противовирусных препаратов: - противовирусные препараты должны применяться при лечении пациентов с гриппом с целью предупреждения развития тяжелых форм заболевания, осложнений и летальных исходов; - противовирусные препараты следует назначать не позднее 48 часов от появления первых симптомов болезни. Это стандарт противовирусной терапии, обеспечивающий максимальную клиническую эффективность; Эти рекомендации применимы ко всем группам пациентов, включая беременных женщин, детей раннего и грудного возраста, пожилых людей и пациентов с сопутствующими нарушениями здоровья.

С прошлого года, в своей практике я использую Ингавирин, потому что он выгодно отличается ценой и наличием в аптечной сети и очень доволен результатом, на доказательном уровне показал свою эффективность, у беременных в применение чаще назначаю Осельтамивир, ведь у этой группы, всегда есть люди, которые готовы искать препарат по аптечной сети, на самом деле не суть Ингавирин или Осельтамивир назначен, большая важность, через сколько часов после появления признаков гриппа назначено лечение. Своевременное назначение противовирусных препаратов – основная часть эффективного лечения.

Здоровье пациента в наших руках и зависит от наших верных знаний, основанных на доказательной медицине.

И я бы хотел заметить, мои дорогие друзья и уважаемые коллеги, что пик заболеваемости ОРВИ и в частности ГРИППА подошел к концу, но до конца эпидсезона остается почти ещё полтора месяца!