Немного о медицине...

«Этих людей просто нельзя допускать до пациентов»

В конце марта Фонд профилактики рака и НИИ онкологии имени Петрова открыли третий набор в онкологическую ординатуру для шестикурсников и молодых врачей. В первом туре организаторы получили 350 великолепных анкет, отправленных амбициозными молодыми докторами и теми, кому осталась пара месяцев до диплома, отличниками с высоким средним баллом и свободным английским языком. Во втором туре им всем дали не очень сложные клинические задачки по общей медицине и неотложной помощи, без подвохов, взятые из реальной жизни — и ничего хорошего из этого не вышло. Мы поговорили с директором Фонда Ильей Фоминцевым о том, как амбициозные молодые доктора «убили» своих вымышленных пациентов

Как проходил конкурс в вашу ординатуру?

— Первый тур оценивался просто по анкетным данным, это был конкурс заявок. Мы спрашивали, какие у кандидатов оценки по базовым предметам — анатомии, патанатомии, физиологии, патфизиологии, фармакологии, биохимии. Спрашивали, какой средний балл, как с английским языком, какие были достижения во время учебы — грамоты, дипломы, публикации… по всем заявочным параметрам это ничем не отличалось от прошлогодних конкурсов. Огромное количество людей заявили, что свободно говорят по-английски, правда многие переоценили свой уровень.

Но это все в резюме делают.

— На поверку оказывалось, что там свободным не пахнет. Когда мы с ними по видеосвязи начинали по-английски говорить, там начинался иногда «лондон из зе кепитал ов грейт британ».

Во второй тур мы пропускали людей с хорошим средним баллом и хорошим английским. А дальше мы им дали клинические задачи по общей медицине.

Мы специально давали однозначные задачи, чтобы сложно было поставить какой-либо другой диагноз, кроме правильного. Но надо было придумать еще три диагноза: мы оценивали ход мышления, хотели понять, как человек думает.

Суммарно на все задачи давался час. Правда, многие превысили расчетное время, иногда довольно сильно. Мы естественно заранее понимали, что это удаленный экзамен и у кандидатов есть возможность воспользоваться помощью друга или гугла. Несмотря на это хорошо ответило человек 15 из 168 которые вообще решились отвечать.

Инфографика: Высшая школа онкологии

Это какая-то же катастрофа! Эти люди через месяц получат диплом врача, или они уже врачи.

— Это не просто катастрофа, судя по ответам, этих людей просто нельзя допускать до пациентов. Они их будут массово убивать, что они и продемонстрировали в задачах. Действием и бездействием, неправильными диагнозами, неправильной тактикой. Это же задачки из жизни, они не выдуманы в лабораториях дизайнерами «Икеи», они возникали в разных клиниках. Там ничего сложного нет, никаких подвохов. Человек, который прочел задачу, должен просто сразу поставить диагноз, там все на это показывает.

Но вы же сливки собрали, амбициозных отличников.

— Да, совершенно верно. И это люди, которые хотят развиваться, они вообще-то нормальные. Приятные люди, интеллигентные, умные. С ними интересно поговорить.

Кроме мучительной смерти, чем это все нам грозит? Что с этим можно сделать?

— Я до сих пор состоянии шока. Вот у нас был молодой человек, который сказал, что с самого начала мечтал идти в онкологию, и много ей занимался, на кафедре. И тут экзаменатор, который с ним беседовал, задает ему, на мой взгляд, тупейший вопрос: «чем отличается рак от саркомы?». Правильный ответ тут — «да ты издеваешься что ли!» (саркома — подвид злокачественных опухолей, рак — другой подвид злокачественных опухолей МедНовости). И наш респондент поплыл так… Я просто ушам своим не поверил. Ты несешь такую чушь в ответ на простейший вопрос, это ж любой должен знать! Я стал спрашивать всех — и поплыло больше 50%. Один молодой человек нам сказал, что хочет заниматься раком молочной железы, он уже им «занимался». Его спрашивают: «Расскажите нам про молекулярно-биологические подтипы». В ответ молчание, тупняк. «А вы не слышали про рецептор HER2/neu»? «Нет, первый раз слышу». Да ты же занимался раком молочной железы! Как ты мог этого не знать? Это ж супертренд последних, наверное, двадцати лет.

У вас был конкурс почти 40 человек на место, во третий тур вы отобрали 19, а победителей будет 9 человек. Вы рассчитывали выбрать лучших из лучших, но что у вас получилось при таком уровне конкурса?

— В финале нормальные ребята. За это я спокоен. Несколько сомнительных, а человек 15 — нормальные. Некоторые прямо совсем хорошие, но посмотрим, как они себя покажут в третьем туре — для чего же иначе его проводить. Для этого и отсев, однако я полагал что выбирать будет сложно, но нет.

А чем эти 15 нормальных и хороших отличаются от остальных 350? Они по-другому учились? Они из каких-то других учебных заведений? Есть закономерности?

— Мы заметили пару вещей, кстати, я не знаю, насколько они доказательные. Первое — эти 15 человек так или иначе знакомы с системой американской сертификации врачей, с экзаменами USMLE. Второе — они больше занимались клинической медициной, чем вот этой белибердой, связанной с грамотами, сертификатами участников, олимпиадами и прочим.

Это абсолютно неработающая система ранжирования, эти дипломы, публикации. У людей, которые хорошо решали задачи, никаких сертификатов не было. Они занимались, дежурили, бегали, в клинике проводили больше времени. При этом у них высокий балл по базовым предметам, хорошие теоретические знания. Для меня это важнее, чем дипломы и сертификаты, из которых следует, что кандидат — победитель гран-при на олимпиаде по шитью сосуда на трупе. И непонятно, сколько еще людей в этом разнузданном действе участвовали. Нам показали диплом Паназиатской Олимпиады по Хирургии. «А что значит паназиатская, там японцы и корейцы что ли участвовали?» «Да нет, просто мы тут в Томске, за Уралом все паназиатское».

Это индустрия развивается с каждым годом. Вот мы звонили кандидату, а он был на олимпиаде по хирургии. «А чем вы там занимаетесь?» «Шьем немножко». В итоге в операционной никто ничего делать не умеет. Я вот спрашиваю одного: что ты умеешь? «Я умею делать трансплантацию почки». «Кому ты делал трансплантацию почки, шестой курс, что ты несешь?» «На органокомплексе». «Очень хорошо. Никому так больше не говори».

Инфографика: Высшая школа онкологии

А есть представление о том, что с этим можно сделать?

— Конечно есть. Совершенно точно необходимо вводить нормальную систему с нормальными #KPI для студентов и не менее важно — для преподавателей. Потому их сейчас на самом деле нет. Все критерии базируются на количестве часов, прослушанных лекций или семинарских занятий… А конечная цель какая? Часы? Надо определиться с конечными целями образования. Что такое хороший врач?

Хороший врач вылечил Васю, моего друга. Вася пришел больной, а теперь он здоровый.

— А врач в этом виноват, или васина генетика, кто знает? Никто не знает, что такое хороший врач в России.

У нас это складывается под влиянием общественного мнения, мнения других специалистов. Никто действительно не измерял его показателей, не валидировал эти критерии. Мне вот очень интересно спросить в связи с этим: вот сейчас идет аттестация у студентов. А ее кто-нибудь валидировал? Кто-нибудь действительно понимает, что они тестируют? Я со многими людьми разговаривал, это трэш, несогласованные, противоречащие друг другу вопросы, какая там валидность!

У нас просто нет системы измерения качества медицины. Это очень глубокая проблема, которая тянет за собой все. Это глубокая проблема теоретического характера, и я например не знаю, что такое хороший врач. И когда я узнаю, что такое хороший врач, мне нужно будет придумать валидный тест, который разделяет врачей на хороших и плохих без ложнопозитивных и ложнонегативных результатов.

В США есть такоей тест — #USMLE. Там тестируют и клинические знания, и глубокий уровень теории, понимаение концепций. Они во многом тестируют исполнительность человека, который готовится к этим экзаменам. Сама подготовка — это штука очень сложная. А еще они валидированы очень хорошо, были крупные проспективные исследования, которые говорят, что люди с высоким баллом по #USMLE, они потом гораздо более успешные врачи, лидеры.

То есть человек, который сдал этот экзамен — хороший врач?

— Хороший врач умеет качественно лечить. Он умеет обучать других людей, у него выстроенный педагогический процесс. Он умеет грамотно общаться с пациентами, правильно строить отношения с ними. И он проводит исследования, продвигает медицину на своем рабочем месте. Это очень важный признак. Если он является иницииатором исследования, участником, значительно меняет медицину — это хороший врач. Это самое простое определение хорошего врача.

Это почти в точности звучит, как программа вашей ординатуры, о которой вы говорили в нашем мартовском разговоре.

— Это так и есть. Мы хотели сделать лидеров, я хочу из них сделать хороший врачей. Но просто хороший врач как заявил на первом же занятии научный руководитель ВШО, Вадим Гущин — это неинтересно. Вот предположим, вы окажетесь на какой-нибудь крупной международной конференции в Европе или США, где собираются врачи и скажете: я хочу быть хорошим врачом. Вас просто не поймут. А можно быть плохим? А как вы тогда работаете? Они точно так же не понимают, когда на наших конференциях врачи начинают докладывать: смотрите, я вот такой молодец, я делаю вот такую операцию вот так-то. Посмотрите, как я красиво двигаю руками! Рыбалка такая, джигитовка, но только не онкология. Западные коллеги смотрят на это уважительно, но с удивлением. «Ну хорошо, ты хвастаешься тем, что ты сделал какую-то операцию. Ну это странно. Ты же хирург, а что ж ты еще должен был делать? Это само собой, что ты их умеешь делать. Хуже если бы не умел, но пардон… эээ..а в чем фишка-то?»

Да, но когда эта операция выполнена в условиях областной больницы, в которой бог знает какое оснащение и бог знает, когда там поменяли окна…

— У нас сейчас оснащение в крупных больницах очень неплохое. А при этом очень крутая научная хирургия может быть в условиях, очень далеких от богатства. Я вот с тем же Вадимом Гущиным (Директором отделения хирургической онкологии Mercy Medical Center в Балтиморе (США) — МедНовости) разговаривал, у них в Литве резидентская программа, у них была ужасная бедность, когда они это делали, люди оперировали в куртках, потому что вообще тепла не было в операционных. При этом уровень хирургии, уровень понимания, зачем это делается, был очень высокий.

А в чем тогда проблема? В образовании?

— Конечно в образовании. У нас абсолютно с ног на голову перевернуто образование. Все ходят на работу, что-то делают, думают, что пламенно стараются, но они все несут рояль на девятый этаж, но не в тот подъезд. Бешеная деятельность — олимпиады, студенческие конференции, конкурсы студенческих работ. Все это очень масштабно в размерах страны и действительно заметно. И в итоге все эти замечательные обладатели олимпиадных наград не могут назначить дефибрилляцию на фибрилляцию желудочков… А вместо этого назначают… анализы человеку с клинической смертью.

А сейчас будет введена новая система, по которой выпускник вуза должен будет 3 года отслужить на каком-то участке доктором, и после этого уже доучиваться, идти в ординатуру. Может быть это хорошая идея?У вас-то лучшие кандидаты были с опытом работы, но без публикаций и конкурсов.

— Абсолютно без разницы, если честно. Даже может быть хуже. Видите ли, в чем дело, если бы у нас публикации и конкурсы были чем-то серьезным, было бы ровно наоборот. На данный момент у нас все эти публикации — чистый фейк, можно написать полную дурь и тебя опубликуют. У меня была одна кандидатка, я, кстати, хочу прочитать ее работу. «Исследование по распространенности группового секса среди студентов». Вряд ли работа хорошо написана, но по крайней мере развлечет.

Будет ли работать трехлетняя отработка? Она же будет в поликлинике. Выпускники будут за эти три года перенимать поликлинический способ мышления, костенеть мозгом. Переучивать их будет очень сложно.

Потом, вот молодая девочка закончила шестой курс, пошла работать в поликлинику на три года. Как вы думаете, что с ней случится за это время первым делом?

Беременность?

— Бинго! От скуки она первым делом забеременеет. Естественно, большинство ничему уже дальше доучиваться не будет, они так и осядут в этой поликлинике навсегда. На это и расчет.

Семен Кваша