Сильно болит? Как современная медицина пытается избавить нас от боли

15 6239

В обсуждении боли людьми существует какая-то пропасть. Мне захотелось выяснить, как в медицинской среде понимают боль, какой язык используют для описания чего-то невидимого, что нельзя измерить, кроме как по субъективному описанию страдающего от боли, и что нельзя лечить, кроме как с использованием производных опиума, берущих своё начало ещё в Средних веках.

Основным клиническим методом исследования боли [в англоязычных странах] служит опросник болевой опросник Макгилла. Его разработали в 1970-х двое учёных, Рональд Мелзак и Уоррен Торгерсон, из канадского Университета Макгилла. Опросник до сих пор является главным инструментом измерения боли в клиниках мира.

Мелзак и его коллега Патрик Уолл из госпиталя Св. Томаса в Лондоне оживили область исследований боли в 1965 году со своей плодотворной "теорией входных ворот" [gate control theory], инновационным объяснением того, как физиология влияет на ощущение телом боли. В 1984 они написали «Учебник боли» [Textbook of Pain], самый полный справочник в этой области медицины. Его переиздавали пять раз, и сейчас в нём более 1000 страниц.

В начале 1970-х Мелзак начал собирать слова, используемые пациентами для описания боли, и классифицировал их в три категории: сенсорные (включавшие тепло, давление, пульсацию), эмоциональную (относящуюся к эмоциональным эффектам, таким, как «изматывающая», «тошнотворная», «истощающая» или «пугающая») и оценочная (от «раздражающей» и «доставляющей неудобства» до «ужасной», «невыносимой» и «мучительной»).

Не нужно быть гением лингвистики, чтобы увидеть недостатки этого лексического набора. Некоторые слова в эмоциональной и оценочной категориях взаимозаменяемы. Нет разницы между «пугающей» и «ужасной» или между «утомляющей» и «раздражающей». И вообще, все эти слова очень похожи на жалобы герцогинь по поводу разочаровавшего их бала.

Но матрица мучений Мелзака сформировала основу того, что превратилось в болевой опросник Макгилла. Пациент слушает, как ему зачитывают описания боли, и ему нужно лишь уточнить, описывает ли произнесённое слово его боль, а также поставить рейтинг эффективности. Врач получает число, с которым можно оценивать, помогает ли пациенту лечение, или же ему становится хуже.

Более свежим вариантом является шкала оценки качества боли [Pain Quality Assessment Scale, PQAS] от Национального общества контроля боли. Пациентов просят оценить по шкале от 1 до 10 интенсивность испытываемых им болевых ощущений за последнюю неделю.

Проблема такого подхода в неточности оценки чувства по шкале от 1 до 10, где 10 – это «самая интенсивная боль из тех, что можно представить». Каким образом пациент может представить наихудшую боль и назначить своему ощущению число? Британец из среднего класса, никогда не участвовавший в боевых действиях, вряд ли представит себе нечто более ужасное, чем зубная боль или теннисная травма. Рожавшие женщины могут оценивать все остальные ощущения после родов на 3-4.

Мой знакомый писатель-романист, специализирующийся на Первой мировой войне, обратил моё внимание на мемуары Стюарта Клойта «Викторианский сын» (1972), в которых автор описывает время, проведённое им в полевом госпитале. Он поражался стоицизму раненных солдат. «Я слышал, как парни на носилках жалобно стонут, но просили они только воду или сигареты. Исключением был только человек с простреленной кистью руки. Мне кажется, это самая мучительная рана из всех, когда сухожилия руки сокращаются и тянут плоть, будто дыба».

Так ли это? Глядя на сцену распятия в «Изенгеймском алтаре» произведение немецкого художника Северного Возрождения Маттиаса Грюневальда, написанное в период примерно с 1506 по 1515, можно увидеть, как напрягаются пальцы Христа, скручиваются вокруг больших головок гвоздей, прибивших его руки к дереву, и поверить, что это действительно большое мучение.


 

Жаль, что такие красочные описания низводятся в опроснике до слов вроде «пульсирующая» или «острая», но его задача – просто присвоить боли число, которое, при определённой удаче, уменьшится после лечения, при повторном опросе пациента.

Такая процедура не производит впечатления на профессора Стивена Макмэхона [Stephen McMahon] из Лондонского болевого консорциума, организации, возникшей в 2002 году для продвижения международных исследований боли. «При попытках измерить боль появляется множество проблем,- говорит он. – Думаю, что одержимость числами – это чрезмерное упрощение проблемы. Боль не одномерна. Она не измеряется по шкале, у неё свой „багаж“: насколько сильно она угрожает, как влияет эмоционально, как действует на возможность концентрации. Навязчивая идея измерений, скорее всего, принадлежит регуляторам, считающим, что для понимания лекарств необходимо демонстрировать эффективность. А в американском Управлении по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов не любят оценки „качества жизни“ – они любят точные числа. Поэтому мы отброшены на позиции, где необходимо назначать боли числа и подсчитывать их. Потраченное на это время оказывается потерянным, потому что мы отслеживаем только одно из измерений боли.

Боль может быть острой или хронической, и эти слова не означают, как некоторые думают, „плохо“ и „очень плохо“. „Острая“ означает временное или однократное чувство дискомфорта, которое обычно лечат лекарствами. Хроническая боль сохраняется, с ней нужно жить, как с недоброжелательным спутником. Но из-за того, что у пациентов вырабатывается сопротивление лекарствам, необходимо искать другие виды лечения.

Центр управления и нейромодуляции боли в госпитале Гая и Св. Томаса в центре Лондона – крупнейший центр по изучению боли в Европе. Тамошнюю команду возглавляет доктор Аднан Аль-Кэйси, изучавший медицину в университете Басры в Ираке, а затем работал анестезиологом в специализированных центрах Англии, США и Канады.

Кто его пациенты, и от какой боли они обычно страдают? „Я бы сказал, что 55-60% пациентов страдают от болей в нижней части спины,- говорит он. – Причина в том, что мы не обращаем внимания на запросы, выдвигаемые нам жизнью, на то, как мы сидим, стоим, ходим и т.п. Мы часами сидим за компьютером, и тело сильно давит на небольшие сочленения в спине“. Аль-Кэйси считает, что Британии количество случаев хронической боли в пояснице за последние 15-20 лет сильно возросло, и что „стоимость, пересчитываемая на потерянное рабочее время, составляет £6–7 миллиардов“.

Кроме того, в клинике лечат и другие виды болей, от хронических головных болей до травм от несчастных случаев, воздействующих на нервную систему.

Используют ли они до сих пор опросник Макгилла? „К сожалению, да,- говорит Аль-Кэйси. – Это субъективное измерение. Но боль может усилиться из-за семейной ссоры или проблем на работе, поэтому мы выясняем подробности жизни пациента – как они спят, как они ходят и стоят, их аппетит. Вопрос не только в его состоянии, но и в его окружении“.

Задача состоит в преобразовании полученной информации в научные данные. „Мы работаем с профессором Рэймондом Ли, председателем департамента биомеханики в Университете Саут-Банк, пытаемся выработать объективное измерение неработоспособности пациента из-за болей,- говорит он. – Они пытаются разработать инструмент, что-то типа акселерометра, дающего точное представление об активности или неработоспособности пациента, и определить причину боли по тому, как они сидят или стоят. Мы стремимся уйти от практики простого опроса пациентов об их боли“.

У некоторых прибывающих пациентов боль гораздо серьёзнее, чем боли в пояснице, и требует особого лечения. Аль-Кэйси описывает пациента,- назовём его Картер,- страдавшего от ужасной невралгии подвздошно-пахового нерва. В этом состоянии пациент ощущает жжение и колющую боль в паху. „Ему проводили операцию в области яичек, и разрезали этот нерв. Боль была мучительной: когда он прибыл к нам, он принимал 4-5 видов лекарств, опиаты в крупных дозах, противосудорожные препараты, опиумные пластыри, плюс парацетамол и ибупрофен. Вся его жизнь перевернулась, работа была под угрозой“. Серьёзно больной Картер стал одним из успехов Аль-Кэйси.

С 2010 года госпиталь Гая и Св. Томаса в центре Лондона предлагает курс лечения для тех пациентов, чью боль не удалось вылечить в других клиниках. Пациенты прибывают на 4 недели, находятся вне обычного окружения, и их осматривает разношёрстная компания психологов, физиотерапевтов, специалистов по гигиене труда, специалистов-медиков, разрабатывающих для них стратегии по управлению болью.

 


Многие стратегии используют „нейромодуляцию“, термин, который часто встречается в кругах специалистов по боли. Проще говоря, это отвлечение мозга от постоянной обработки болевых сигналов, получаемых им с „периферии“ тела. Иногда отвлечением служит умело проведённая электрошоковая терапия.

»Мы стали первым центром в мире, применившим стимуляцию спинного мозга,- гордо сообщает Аль-Кэйси. – При боли гиперактивные нервы отправляют импульсы с периферии на спинной мозг, а оттуда – в головной мозг, регистрирующий боль. Мы пытаемся отправить небольшие электрические импульсы в спинной мозг, вставляя проводник в эпидуральную область. Напряжение достигает всего 1-2 В, поэтому пациент ощущает небольшую щекотку вместо боли.

Крупнейший из недавних прорывов в оценке боли, согласно профессору Ирен Трейси, главе департамента клинической нейробиологии Оксфордского университета, позволил понять, что хроническая боль – это особое явление, существующее в отрыве от других симптомов. Она объясняет это так: «Мы всегда думали, что это просто продолжительная по времени острая боль – и если хроническая боль, это просто долговременная острая, давайте просто починим то, что причиняет острую боль, и тогда хроническая уйдёт. Такой подход с треском провалился. Теперь мы думаем, что хроническая боль – это сдвиг в другую область, с другими механизмами, такими, как изменения в экспрессии генов, выработка химических соединений, нейрофизиология. У нас появились совершенно новые методы оценки хронических болей. Это сдвиг парадигмы в области лечения боли».

В некоторых СМИ Трейси называют «Королевой боли». До недавнего времени она была профессором анестезиологии в Наффилдском колледже Оксфорда. Она эксперт в области технологий нейровизуализации, изучающих реакцию мозга на боль. Несмотря на своё прозвище, в жизни она совсем не страшная: с горящими глазами, полная энтузиазма, гостеприимная и активная женщина 50 лет, а её рассказы о боли связаны с личными переживаниями. У неё нет проблем с определением «максимальной боли» по шкале опросника Макгилла: «Я три раза рожала, и мои 10 баллов сильно отличаются от 10 баллов до родов. Моя шкала совершенно по-другому откалибрована». Но как она может объяснить сильную боль нерожавшим людям? «Я говорю: 'Представьте, что вы ударили по руке дверью автомобиля – это 10 баллов' ».

Личный пример она использует для описания того, как ощущения и окружение способны влиять на восприятие боли, а также явления «гедонического переворота», в результате которого боль из области неприятных ощущений может перейти в область ощущений, которые вы не прочь испытывать. «Я в этом году бежала марафон. Он требует множества тренировок, длительного бега, ваши мускулы ноют, и на следующий день вам очень больно – но это приятная боль. Я не мазохист, но я ассоциирую мускульную боль с такими мыслями, как „Я сделала для своего тела нечто, улучшающее здоровье“, „Я тренируюсь“, и „Всё идёт хорошо“.

Я спросил её, отчего существует разрыв между понятиями боли у пациентов и врачей. „Это очень сложно понять, поскольку вся система начинает работать не так, от места травмы, включая нерв, отправляющий сигнал в спинной мозг, который затем передаёт его в головной, который отправляет сигнал обратно – и у всего этого есть ужасные последствия. Поэтому пациент может сказать: “У меня ужасная боль вот здесь», и я пытаюсь понять, откуда она взялась. Тут-то и возникает проблема, поскольку я не могу найти ни повреждений, ни кровоподтёков. Поэтому мы говорим «ой, да вы преувеличиваете, не может быть, чтобы было так больно». А это неправильно – это культурные предубеждения, с которыми мы выросли, не замечая их".

Недавно, по её словам, произошёл прорыв в понимании того, как мозг участвует в обработке боли. Нейровизуализация помогает объединять субъективную боль с объективным восприятием. «Она помогает заполнить пустоту между тем, что вы видите, и тем, что вам говорят. Мы можем закрыть этот провал и объяснить, почему пациент страдает от боли, даже если ничего не видно на рентгене или где-то ещё. Мы помогаем открыть правду и обосновать жалобы этих несчастных, страдающих от боли, которым никто не верит».

Но светящуюся и пульсирующую боль нельзя просто увидеть на экране. «Нейровизуализация дала нам информацию по нейросетям мозга и принципах их работы,- говорит она. – Это не устройство для измерения боли. Это инструмент, позволяющий заглянуть в анатомию, физиологию и нейрохимию вашего тела, и сказать, почему вы испытываете боль, и где это необходимо исправлять».

Некоторые способы, по её словам, удивительно прямолинейные и механические – такие, как провод для стимуляции спинного мозга от Аль-Кэйси. «Существуют устройства, которые надеваются на голову и управляют частями мозга. Их можно носить, как шапочки для душа. Это портативные и разрешённые устройства для стимуляции мозга. Пациентам легко с ними обращаться, и в клинических испытаниях уже доказывают, что хорошо справляются с инсультами и реабилитацией. Они проводят параллель с игровой индустрией, которая изготавливает устройства, надевающиеся на голову, с помощью которых дети могут передвигать шарики. Индустрия игр в качестве развлечения продвигает идею о том, что при использовании мозга возникает электрическая активность. Они очень быстро разрабатывают эту технологию, и мы можем использовать её в медицинских целях.

Согласно Международной ассоциации по изучению боли, боль определяется, как „неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или возможным повреждением тканей, или же описываемое в терминах такого повреждения“. Это очень широкое определение, намекающее на глобальную природу боли и на диапазон факторов, способных влиять на её восприятие нами. И если не во всех случаях причина бывает физической, то стандартные лекарства всегда будут служить чем-то вроде грубого инструмента.

Исследователи из Лаборатории исследования человеческой боли в Стэнфорде работают над улучшением понимания индивидуальных реакций на боль с тем, чтобы сделать лечение более прицельным. Центр был создан в 1995 году человеком с говорящей фамилией, доктором Мартином Ангстом [Martin Angst; angst (англ.) – тревога, беспокойство, боязнь, страх] из Департамента анестезиологии. Сначала он искал надёжные методы количественного анализа боли. Затем Ангст (вместе с ассистентом с не менее говорящей фамилией, доктором Мартой Тингл [Martha Tingle; tingle (англ.) – покалывание, пощипывание, жжение]) начал изучать вопросы опиатной фармакологии, например, то, как быстро в теле возникает привыкание к лекарствам.

В США боль превратилась в большую область исследований по простой причине. От хронической боли страдают более 100 миллионов американцев, и стоит она стране более полутриллиона долларов в год, в пересчёте на потерянные рабочие часы – поэтому большой бизнес и правительство охотно финансируют исследования в этой области.



Источник 

Financial Times, Великобритания. Россия ударила по украинскому офису "Боинга". Вой поднялся на весь Киев
  • pretty
  • Вчера 06:08
  • В топе

В результате российского авиаудара по столице Украины пострадало здание компании "Боинг" в Киеве, пишет FT. Украинцы спешат пожаловаться Трампу, но не скрывают: американское предприятие занималось в К...

Новый ракетный шквал по Израилю: Иран наносит удар в рамках операции «Правдивое обещание».

Иран под утро начал новый этап операции «Правдивое обещание», нанеся массированный ракетный удар по Израилю. Выпущено около 100 ракет, сработали сирены по всей стране. Основной удар пришёлся на Тель-А...

Рано хоронить Иран — 2, 3, 4

Не спешите хоронить Иран - 2. Непонятно, почему наши военкоры и Телеграм-ломы (Подоляка, А.Медведев) уже приписали Ирану поражение и даже выдают анализ его причин. Да, у Ирана нелегкое положение,...

Обсудить
  • Аффтор - у тебя была почечная колика? Если да, то ты знаешь о боли все. Если нет - расспроси друзей, у которых была. ))
  • Из разного испытанного (включая почечную колику) самым невыносимым был перелом с вывихом запястья Это вообще молча терпеть невозможно Наверное слишком многое связано с кистью руки, И еще- невозможность как то ослабить,отвлечь.. Когда почки- можно сжаться в комок, легче.
  • Надо калибровать пациента: иголку под ноготь и потом сравнить с его болью. Я думаю так точнее эскулапы будут получать данные...
  • МИГ - и голова не болит. И почему она болела, МИГ не беспокоит. Интересно, а почему в китайской медицине не рекомендуется никогда употреблять обезболивающие средства?