SARS-CoV-2. Продолжение борьбы и прогнозы

Один из ведущих вирусологов России Сергей Нетесов — о предварительных итогах и первых уроках пандемии

Сергей Нетесов, член-корреспондент РАН, доктор биологических наук, профессор, заведующий лабораторией биотехнологии и вирусологии факультета естественных наук Новосибирского государственного университета

«Коммерсантъ Наука» № 15 (3), июнь 2020

За время, прошедшее с момента выхода предыдущего номера «Ъ-Науки», не осталось сомнения, что пандемия, вызванная коронавирусом SARS-CoV-2, стала главным эпидемическим событием XXI века, оставив свиной грипп 2009–2010 годов далеко позади по летальности и числу смертей. Это третья статья из серии, посвященной пандемии, особенностям SARS-CoV-2 и способам борьбы с ним.

Смертельно опасная

По приблизительным оценкам специалистов, число переболевших за эпидемию 2009–2011 годов пандемическим свиным гриппом составило от 0,7 до 1,4 млрд человек, а число погибших за полтора года — от 151 700 до 575 400 [1,2]. Тогда как на 20 июня официально число заболевших SARS-CoV-2 достигло почти 9 млн человек, а число смертей превысило 450 тыс. Таким образом, летальность от пандемического гриппа была от 0,03% до 0,2%, а от нынешнего коронавируса — в среднем 5,2%. Это означает, что SARS-CoV-2 как минимум в 25 раз более летален, чем пандемический грипп 2009–2010 годов. Поэтому все заявления вирусологов-любителей о том, что коронавирус не опаснее гриппа, надо помножить на ноль, и желательно к официальным СМИ их близко не подпускать.

В лидерах по числу больных и умерших по-прежнему США, причем очень далеко впереди: в США — треть от всех мировых случаев COVID-19. На третьем месте — Россия, чего «диванные вирусологи» явно не ожидали. И похоже, что мы так и останемся в этом году на втором-третьем месте, «соревнуясь» с Бразилией. Специалисты-эпидемиологи, напротив, этого ожидали еще в апреле, видя степень реального выполнения россиянами противоэпидемических мер, контроль за которым в России до недавнего времени вообще не был налажен.

Италия и Испания, которых все критиковали в начале апреля, уже постепенно выходят из эпидемии: проиграв в первом тайме, они все сделали правильно во втором. Также на выходе из эпидемии Южная Корея, Германия и ряд других европейских стран. Полностью из нее вышла маленькая Словения, где было высокое доверие граждан к правительству и практически стопроцентное выполнение ими противоэпидемических мер.

Эпидемическая ситуация по коронавирусу

— В США к середине мая вроде бы удалось стабилизировать положение и начать снижение ежедневного числа новых больных, но с 12 июня началась вторая волна;

— Словения стала первой европейской страной, свободной от коронавируса, но недавно опять появились единичные случаи;

— Германия, Чехия, Австрия, Бельгия, Нидерланды, Норвегия, Финляндия, Дания, Франция, Швейцария, Италия, Испания выйдут на конец эпидемии в июне-июле;

— в Швеции — стране особого пути — только в конце мая, позднее, чем в соседних странах, удалось стабилизировать ежедневный рост числа больных и доля смертей среди пожилых — объективно самая большая в Европе. Но с начала июня там пошла новая волна. Норвегия выглядит кардинально лучше;

— в Иране наблюдается вторая мощная волна инфекции, причины которой пока непонятны;

— в Саудовской Аравии заболеваемость снижается;

— в Индии рост ежедневного числа больных продолжается, и вскоре она, судя по всему, Россию перегонит;

— в Бразилии и Мексике продолжается неуклонный рост ежедневного поступления больных.

По данным сайта Университета Джонса Хопкинса, США, на 20 июня

Диагностика и тестирование на антитела

Вирусная частица коронавируса состоит из вирусной нуклеиновой кислоты — РНК, вирус-специфических белков и липидов. Липиды вирус заимствует у клетки, в которой они размножаются. Поэтому вирусные маркеры — это РНК и белки. Помимо этого можно выявлять антитела к вирусу у больного или переболевшего человека: они образуются в организме как защита против вируса и связываются с вирусными белками и самими вирусными частицами.

Сейчас в мире зарегистрированы и используются два основных типа диагностикумов на маркеры этого коронавируса: на выявление РНК и выявление антител к вирусу. Первые основаны на полимеразной цепной реакции и, как правило, очень чувствительны. Но пробу для их выявления надо брать путем мазка из носоглотки, это дело непростое и его не всегда делают правильно. Поэтому и результат анализа не всегда положителен.

Другая сложность состоит в самой конструкции диагностикума, которую непросто сразу правильно сделать. В США и России только второе или третье поколения диагностикумов заработали правильно. Поэтому и ВОЗ, и ряд стран провели у себя сравнительный скрининг тест-систем, с тем чтобы выявить наиболее чувствительные и специфичные. И это правильно, потому что потребители — клинические лаборатории больниц и сети диагностических лабораторий — должны знать, что такое хорошо, а что не очень. В России, к сожалению, такого сравнения не обнародовано. В результате, как когда-то сказал поэт, «мы живем, под собою не чуя страны».

Тесты на вирусные антигены тоже разрабатываются. Но их чувствительность существенно ниже ПЦР-тестов. Что касается тестов на антитела, то их сейчас много вариантов от разных разработчиков, но здесь также необходимо провести сравнение, которое лучше всего бы сделал Росздравнадзор с привлечением международных экспертных организаций. Потому что тест-системы на антитела должны выявлять только антитела к нынешнему коронавирусу, а не к другим шести коронавирусам или другим вирусам и бактериям, антигенно похожим на SARS-CoV-2. Эти тесты, кроме того, должны выявлять по возможности не просто связывающие вирус антитела, но именно нейтрализующие вирус антитела, то есть защитные антитела. И здесь нужна здоровая конкуренция с объективной оценкой качества тестов.

Есть международный сайт, на котором самые передовые компании-разработчики зарегистрировали свои тесты на COVID-19 — Finddx.org. Вот только наших компаний там пока нет.

Происхождение SARS-CoV-2

Вирус SARS-CoV-2, конечно же, произошел от коронавирусов одного из видов китайских летучих мышей с возможной природной рекомбинацией с другим коронавирусом. Наиболее близким к нынешнему человеческому штамму является штамм летучих мышей RaTG13, выявленный в Китае еще в 2013 году, с гомологией с ним в 96%. Однако вернее всего перед перескоком на человека он прошел через какого-то промежуточного хозяина. В частности, предполагались панголины. Кроме того, в апреле было выяснено, что этот вирус эффективно размножается в организмах хорьков и кошек и передается кошками другим кошкам через респираторный тракт. Аналогично это недавно выявлено и для норок. Поэтому необходимо дальнейшее изучение кошек и норок как возможных будущих резервуаров коронавирусных инфекций человека. При этом вряд ли человек будет заражаться от кошек, потому что кошка в условиях России в большинстве случаев — домашнее животное и получить вирус может только от человека.

Успехи и проблемы на пути создания вакцин

Несколько лет назад американская компания Moderna начала разработку новой технологической платформы для противовирусных вакцин — на основе упакованной в вирусоподобную липидную оболочку матричной РНК основного белка — иммуногена вируса. В течение последних трех лет по такой технологии они разработали и доказали эффективность этой формы экспериментальных вакцин против гриппа, респираторно-синцитиального вируса (РСВ) и еще ряда респираторных вирусных инфекций. В январе 2020 года они начали срочную разработку такой вакцины против нынешнего коронавируса и провели ее в рекордно короткий срок — 63 дня.

Такая быстрота была достигнута благодаря тесному сотрудничеству с Национальным институтом аллергических и инфекционных болезней национальных институтов здоровья (НИАИБ или NIAID, NIH) США, фармгигантом Merck, Sharp and Dohme (MSD, известной в России как МСД) и европейско-американской компанией Lonza. 16 марта начались клинические испытания первой фазы этой кандидатной вакцины на добровольцах — на безопасность и иммуногенность. Испытания второй фазы — на защитно-профилактические свойства — начнутся после подведения итогов испытаний первой фазы.

Предварительные итоги первой фазы таковы:

1. Испытывались три дозировки вакцины с одно- и двукратным ее введением всего на 60 добровольцах, из которых часть была контролем: им вводилась пустышка — плацебо.

2. Вакцина была введена 45 добровольцам.

3. Заметных побочных реакций не было выявлено.

4. Связывающие антиген вируса антитела были выявлены у всех 45 испытуемых.

5. Нейтрализующие вирус антитела (которые останавливают размножение вируса) сначала были выявлены только у восьми человек (этот тест намного сложнее теста на просто антитела и дольше по времени проведения).

6. Данные по клеточному иммунитету пока не опубликованы.

Выявленные вопросы и проблемы с этой вакциной:

1. Пресс-релиз был выпущен только компанией Moderna, а проводивший совместно с ней испытания НИАИБ (NIAID, NIH) свой пресс-релиз почему-то не выпустил и под пресс-релизом компании свою подпись не поставил.

2. Также пока непонятно, как хранить и доставлять в места вакцинации эту вакцину, поскольку она требует особых условий хранения и доставки при минус 40°С как минимум.

В то же время Управление по контролю лекарств и пищи США одобрило начало проведения клинических испытаний второй и третьей фаз, для которых предполагается набрать 600 добровольцев.

Прояснилась ситуация и с первой китайской вакциной против этого коронавируса. Там 16 марта уже прошли клинические испытания первой фазы кандидатной вакцины, и 22 мая опубликована статья с их описанием в высокорейтинговом американском журнале The Lancet. Разработана эта вакцина была совместно Пекинским институтом биотехнологии и компанией CanSino Biologics (Тянцзинь, Китай). Описание результатов весьма подробное, и похоже, что это — весьма перспективная вакцина. Она разработана на основе рекомбинантного аденовируса 5 серотипа, и у нее не будет таких проблем с хранением, как с вакциной фирмы Moderna.

В самой России разрабатывается около 20 кандидатных вакцин, и для некоторых из них клинические испытания начнутся в июне-июле. А всего в ВОЗ зарегистрировано более 90 проектов по созданию антикоронавирусных вакцин. Сейчас в ряде стран продумывают изменения условий прохождения всех испытаний, потому что обычно подобная работа занимает несколько лет.

Мифы и предрассудки

1. Нет доказательств переноса коронавирусов комарами, слепнями и домашними мухами, потому что эти вирусы не способны размножаться в их слюнных железах.

2. Сети 5G не имеют никакого отношения к распространению коронавирусов.

3. Употребление внутрь спиртов, другого алкоголя или наркотиков не спасает от коронавирусов.

4. Солнце и загар не защищают от коронавирусов.

5. Морозная погода не защищает от коронавирусов.

6.Облучение тела ультрафиолетом не спасает от коронавирусов.

7. Поедание острого перца и чеснока не вредно и даже полезно, поскольку обеспечивает социальное дистанцирование. Но не защищает от коронавируса.

8. Нельзя поливать себя дезинфектантами, предназначенными для обработки поверхностей.

9. Обвинения Билла Гейтса в коварстве и задумке чипирования людей под видом вакцины начались еще в США, где маргиналы его ненавидят именно за благотворительность. Абсурдность этих обвинений очевидна для тех, кто умеет читать по-английски и понимать прочитанное.

Лечебные препараты: что уже есть и что появится в ближайшее время

Препарат Ремдесивир (Gilead Sciences, США) действует как ингибитор РНК-полимеразы. Первая группа пациентов с пневмонией, вызванной коронавирусом 2019-nCoV, начала официально принимать его 6 февраля в Китае. Его применение для лечения больных в Китае не показало эффективности. Но два испытания, проведенных недавно в США, выявили сокращение продолжительности заболевания в полтора раза и небольшое уменьшение летальности. В результате этот препарат был в мае зарегистрирован Управлением по контролю лекарств и пищи (FDA) в США и разрешен там же для лечения COVID-19. В России он не зарегистрирован.

Перспективные результаты получены для недавно открытого препарата Фавипиравир, который разработан и выпускается японской компанией Toyama Chemical (Fujifilm Group) и который в научных публикациях также известен под названиями T-705, Фавилавир и Avigan. Механизм его действия понятен: он — ингибитор РНК-полимераз различных вирусов. В опытах на животных этот препарат показал активность в отношении вирусов гриппа, флавивирусов, а также буньявирусов, аренавирусов, альфавирусов, энтеровирусов и некоторых других вирусов.

В феврале 2020 года в Китае были начаты его клинические испытания в отношении лечения COVID-19. 17 марта в Китае власти объявили, что препарат был эффективен при лечении COVID-19 в Ухане и Шэньчжэне. Российская компания «Р-Фарм» еще в феврале начала переговоры с японской фирмой-разработчиком об организации его производства в России. В мае 2020 года было объявлено, что за его внедрение в производство в России взялся Российский фонд прямых инвестиций. В результате первый российский препарат прямого противовирусного действия от вызываемого коронавирусом нового типа заболевания с доказанной клинической эффективностью Фавипиравир получил российское название «Авифавир». Соответствующие заявки поданы в Роспатент, сообщается в пресс-релизе Российского фонда прямых инвестиций, и его финальные клинические испытания начаты в России.

Также изучаются препараты — ингибиторы интерлейкина 6. Один из них — Тозилисумаб — препарат на основе моноклонального антитела против интерлейкина 6. Врачи в Италии сообщили, что этот препарат облегчил течение пневмонии за счет предотвращения воспаления легких. Специалисты полагают, что его применение будет полезным в предострой стадии пневмонии. Препараты-аналоги уже начали производиться в России компанией «Биокад».

Для лечения вирус-индуцированной пневмонии испытывалось и сочетание гидроксихлорохина (российские аналоги — плаквенил или мефлоксин) и азитромицина (российский аналог — сумамед). Первый препарат помимо лечения малярии иногда применяют для лечения системной красной волчанки и ревматоидного артрита. Его роль при этом — в снижении излишней воспалительной реакции, которая, вероятно, и приводит к отказу легких. Второй препарат предотвращает вторичную бактериальную инфекцию.

Но первая подробная статья французских авторов об успехе данной комбинации лекарств вызвала бурю критики, поскольку приведенное там описание клинических испытаний и сами их результаты не выдерживают критики с точки зрения доказательной медицины. Тем не менее их испытывали для лечения COVID-19 во многих странах мира, включая Россию, хотя в США от них уже окончательно отказались.

Ритонавир + Лопинавир (Калетра) и другие ингибиторы вирусных протеаз. Эффективность уже давно доказана при ВИЧ-инфекции, но четких данных по эффективности против коронавируса пока нет.

В мае был опубликован ряд сообщений в СМИ о том, что антитромболитические препараты эффективны при лечении тяжелых поражений легких, поскольку выявлено, что поражения легких обусловлены, как минимум частично, образованием тромбов в их сосудах. Сейчас идет ряд клинических испытаний различных препаратов этого типа для лечения коронавирусных пневмоний, поскольку поражения легких сейчас все больше связывают с поражением вирусами сосудов в них.

Хорошо известный дексаметазон, выяснили ученые из Университета Эдинбурга, достоверно снижает смертность — примерно на треть, причем у пациентов, которые уже находились на аппарате искусственной вентиляции легких.

Некоторые промежуточные параметры пандемии

Основное репродуктивное число SARS-CoV-2 коронавируса (Ro) — по разным данным от 3 до 5, что означает: один инфицированный человек передает инфекцию 3–5 людям.

1. Средняя летальность инфекции (число смертей, деленное на общее число инфицированных больных) по всем странам ~ 6,6%.

2. Инкубационный период средний — 5,7 дня.

3. Бессимптомность протекания инфекционного процесса у большей части инфицированных с выделением вируса — до 2 недель.

4. Инфицированный человек может начать выделять вирус и заражать окружающих за 2 дня до появления симптомов.

Две последних особенности этой инфекции как раз и обосновывают необходимость ношения масок в общественных местах всему населению. Иначе эпидемию без вакцин не остановить.

Что дальше

В Китае, Южной Корее, Словении, Австралии, Новой Зеландии и некоторых других странах Европы эпидемии практически подавлены. Но в ряде других стран, включая Россию, будущее эпидемии туманно. Нынешняя ситуация в России все ближе приближается к развилке, и месяц назад мы предполагали ее в следующем виде:

1. Нам удастся искоренить этот вирус с помощью противоэпидемических мер и других мероприятий.

2. Нам не удастся искоренить этот вирус сейчас, и он продолжит циркуляцию как минимум до изобретения и внедрения в практику эффективной вакцины.

3. Нам не удастся его искоренить, эффективную вакцину не удастся разработать, и он войдет в нашу жизнь так же, как в нее вошел свиной грипп 2009 года.

На данный момент очень похоже, что массовое пренебрежение противоэпидемическими мерами, в первую очередь ношением масок, делает для России первый путь невыполнимым. По крайней мере пока. Поэтому для нашей страны вернее всего ситуация будет развиваться по второму или третьему варианту. По какому конкретно — покажет результат усилий граждан самой России, но также и соседних стран, тоже борющихся с инфекцией.

Прежние меры в России без их модификаций приведут к началу коллапса экономики, что в свою очередь приведет к ухудшению ситуации со здравоохранением и вообще с уровнем жизни населения. Некоторые модификации этих мер уже были сделаны, но одновременно были ужесточены меры по ношению масок, и это правильно. Рекомендованные меры надо соблюдать всем. Иначе вирус победит нас, а не мы его.

Пандемическая конспирология

В журнале Nature в 2015 году вышла статья об эксперименте по имитации природной эволюции коронавирусов (эксперименты этого типа называются gain-of-function research, или GOF). Такие виды экспериментов уже дважды с 2011 года запрещались мировым сообществом ученых, и данная статья была опубликована в виде исключения с пояснением главного редактора журнала.

В 2017 году эти эксперименты были снова разрешены, в том числе с коронавирусами, поскольку многими учеными-вирусологами обоснованно предполагалось, что новый патоген человека будет по всей вероятности именно коронавирусом, пришедшим от летучих мышей. В качестве основного объекта для этой работы был взят один из коронавирусов летучих мышей, в геном которого был вставлен немного модифицированный ген белка S от вируса SARS-CoV-1. Модификация гена S заключалась в том, что в него был вставлен рецептор для ангиотензин-превращающего фермента — ACE2. Свойства такой химеры были проверены на культуре клеток.

При этом нелишне отметить четыре обстоятельства: (1) ДНК-копия этого гибрида была сконструирована в США в Университете Северной Каролины; (2) свойства этого гибрида были проверены в Уханьском вирусологическом центре; (3) работа была выполнена в тесном сотрудничестве китайских, швейцарских и американских ученых; (4) доля одинаковых с вирусом SARS-CoV-2 нуклеотидов в этом гибриде — не более 87%.

Этих обстоятельств уже достаточно для того, чтобы любой разумный человек, внимательно изучивший статью и геном вируса-источника нынешней эпидемии, отмел бы связь описанного в статье эксперимента и нынешнего вируса. Однако медийные «вирусологи» почему-то решили, что 87% гомологии — это важнейшая улика. И поток безграмотных дилетантских видео понесся с экранов, в том числе наших ТВ-каналов, на неискушенного телезрителя. Потом все замолчали. Но недавно пришла новая волна «экспертов», на этот раз высокопоставленных шпионов, экономистов и политиков. К сожалению, безграмотность и надуманность суждений от этого только возросла.

Некоторые политики в США обвинили китайских ученых в конструировании нынешнего коронавируса. В ответ некоторые политики в Китае начали обвинять США в аналогичной разработке — с целью дестабилизировать экономику в Китае. При этом все они словно забыли, что в действительности вышеупомянутые исследования типа GOF проводились международной группой ученых из США, Китая, Швейцарии и еще ряда стран под эгидой международной ассоциации «ЭкоАльянс». Что велись эти исследования на средства разных стран, в том числе — на средства Национальных институтов здоровья Минздрава США, перечислявшихся в том числе в Уханьский институт вирусологии. Что все результаты исследований публиковались в открытой научной печати, причем проводились эти исследования в том числе с одобрения директора Национального института аллергических и инфекционных болезней США Энтони Фаучи, советника президента США.

Единственное, в чем можно подозревать Уханьский институт вирусологии, так это в том, что его сотрудник мог случайно во время работы заразиться другим, не описанным в статье 2015 года, природным коронавирусом летучих мышей и на себе случайно вынести его из лаборатории института. Вот это подозрение — самое серьезное. Но отсутствие заговора доказать невозможно, как и отсутствие непреднамеренного несчастного случая.

Впрочем, вся эта история имеет и положительную сторону. Она практически с научной достоверностью доказывает, что сами по себе конспирологические домыслы — высоко заразные информационные вирусы с очень высокой контагиозностью (заразностью) и очень большим основным репродуктивным числом (передаются от одного-единственного человека сразу большой массе людей).

Источник: https://elementy.ru/nauchno-po...