НЕРОЖДЕННЫЕ ДЕТИ Часть 7. Больные дети Глава1. Откуда берутся больные дети?

14 24024

Часть 1 (Аборт: статистика и способы) здесь: http://cont.ws/post/158376

Часть 2 (Последствия аборта) здесь: http://cont.ws/post/158421

Часть 3 (Мотивы аборта) здесь: http://cont.ws/post/158508

Часть 4 (Контрацепция = аборт) здесь: http://cont.ws/post/159321

Часть 5 (Мужчина и аборт) здесь: http://cont.ws/post/160029

Часть 6 (Табак. Алкоголь. Наркотики) здесь: http://cont.ws/post/161077

Курсивом выделен мой текст.

На фото ребенок с синдром Дауна (сын Эвелины Бледанс).

Глава 1

Прежде чем, начать разговор по существу, сразу хочу оговориться, что ни в коем случае не претендую на полный охват темы по причине ее обширности, а также не претендую на «истину в последней инстанции». Если будут конструктивные дополнения и замечания, буду очень признательна.

Согласно статистике, приведенной в Части 3, 13% абортов совершается по причине — «у ребёнка могут быть проблемы со здоровьем».

Дети с врожденными дефектами составляют всего 3% от общего числа рождающихся. Это немного, если принять во внимание, что сюда входит и большое число незначительных врожденных нарушений, которые легко поддаются лечению(1).

Вообще, с качественной и информативной статистикой по данной теме – очень плохо.

Есть, интересный доклад ЮНИСЕФ за 2009 года (http://www.gks.ru/doc_2009/deti09_rus.pdf), можете посмотреть сами. Таблицы оттуда перенести в статью у меня не получилось. На стр.26 доклада – статистика рождений 2008 года в сравнении с 1995 годом: число рождений выросло значительно, а число нездоровых новорожденных при этом выросло незначительно. Судя по характеру статистики, она учитывает только очевидные аномалии в развитии детей. Мигранты в докладе учитываются отдельно.

Откуда берутся больные дети?

Все чаще и чаще на свет стали появляться дети с врожденными патологиями, статистика говорит о нежелательных тенденциях, и о том, что нужно ждать неутешительных прогнозов.

На первом месте стоят сердечно-сосудистые заболевания, они составляют треть от общего количества врожденных патологий. На втором месте костно-мышечные отклонения. На третьем месте оказались заболевания мочевыделительной системы (2).

Причины:

1. Наследственные болезни. Генетические патологии.

2. Нездоровый образ жизни родителей (курение, алкоголь, наркотики).

3. Внешние факторы в период эмбрионального развития.

4. Родовая травма.

5. Иное.

                                                     I.
                               Наследственные болезни:

Только в официальном списке наследственных болезней - более ста пунктов. Среди них есть и относительно безобидные недуги, например витилиго или дальтонизм, и тяжелые (синдром Ангельмана, наследственная кардиомиопатия), и смертельные (болезнь Тея-Сакса, боковой амиотрофический и рассеянный склероз, муковисцидоз).

По наследству передаются шизофрения - половина случаев этого заболевания наследственная, болезнь Альцгеймера - 10% ранней и до 50% поздней формы, хорея Хантингтона - до 90% заболеваемости, диабет, бронхиальная астма, склонность к инфарктам, инсультам, тромбозам. «Семейными» считаются некоторые онкологические заболевания - рак желудка, молочных желез, репродуктивных органов, поджелудочной железы, молочного пузыря. Довольно часто по наследству передаются болезни обмена веществ, нарушения липидного или аминокислотного обмена, усвояемости металлов - генетики всегда рекомендуют пройти подробное обследование при семейной высокой младенческой смертности и частых выкидышах от неизвестных причин.

В настоящее время болезни эндокринной системы широко распространены и занимают третье место в структуре заболеваний населения (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний).

Нарушение функции эндокринных органов у беременной оказывает неблагоприятное влияние на ее здоровье, является причиной осложненного течения беременности и родов и, согласно современным представлениям, относится к факторам высокого риска возникновения перинатальной патологии.

Онкологические заболевания:

Описано множество случаев рака у детей, носящих семейный характер. Чаще такие кластеры объясняются хромосомными аномалиями. Установлено что, когда рак появляется у одного из родственников, риск появления опухоли у других кровных родственников повышается в 3 раза. Многочисленные наблюдения, касающиеся семейности при остром лейкозе, включают случаи возникновения лейкозов не только в одном, но и в нескольких поколениях. Частота лейкозов значительно повышается (в 2 - 4 раза), по сравнению с общей популяцией, если кто-либо из членов семьи имел лейкемию. Отмечается высокая частота возникновения сарком у детей, матери которых имели рак молочной железы.

Одним из проявлений «семейного рака» является синдром Ли - Фраумени, характеризующийся наличием в семье нескольких опухолей - саркомы молочной железы, саркомы кости, опухоли головного мозга, рака легкого и гортани, опухоли надпочечника. В течение 13 лет в 4 семьях, состоящих из 31 родственника, у 10 было обнаружено 16 форм злокачественных новообразований.

Риск заболевания раком ребенка при наличии больного родственника составляет - 8,2%.

Интересные факты:

Риск возникновения онкологии повышается у детей с повышенным весом при рождении, первенцев и у лиц, которые родились более чем через 5 лет после рождения предыдущего, а также у детей, живущих в более благополучных семьях, принадлежащих к высокому социально-экономическому статусу. Отмечено, что рак у детей возникает реже в тех условиях, где санитарно-гигиенические условия хуже, где имеется скученность детей, то есть имеются контакты с другими детьми, и у них лучше и раньше развивается иммунитет (3).

Сахарный диабет

Болезнь встречается у 0,5% от общего количества рожающих женщин, причем число беременных с диабетом ежегодно увеличивается в связи с аналогичной тенденцией в популяции.

Течение беременности при сахарном диабете сопровождается рядом особенностей, которые чаще всего являются следствием сосудистых осложнений у матери и зависят от формы заболевания и степени компенсации нарушений углеводного обмена.

Лечение инсулином позволило подавляющему большинству пациенток иметь детей, однако перинатальная смертность остается достаточно высокой (около 15-20%). Она при рациональной тактике лечения и ведения беременных может быть значительно сокращена - до 2-3%, если в качестве причины смерти плода и новорожденных останутся только несовместимые с жизнью пороки развития. Эти аномалии развития органов и систем зависят от степени декомпенсации сахарного диабета в период зачатия и на ранних стадиях беременности.

Наиболее частыми осложнениями являются самопроизвольное преждевременное прерывание беременности, поздние токсикозы, многоводие, воспалительные заболевание мочевыводящих путей. Частота самопроизвольного прерывания беременности колеблется от 15 до 31%, чаще наблюдаются поздние выкидыши в сроки 20-27 недель. Высокая частота поздних токсикозов (30-50%) у этих беременных связана с большим числом предрасполагающих факторов генерализованное поражение сосудов, диабетическая нефропатия, нарушение маточно-плацентарного кровообращения, многоводие, инфекция мочеполовых органов. В большинстве случаев токсикоз начинается до 30 недели беременности, преобладающими клиническими симптомами являются гипертония и отеки. Тяжелые формы позднего токсикоза наблюдаются преимущественно у больных с длительным и тяжелым диабетом. Одним из основных путей профилактики поздних токсикозов являются компенсация сахарного диабета с ранних сроков, при этом частота развития нефропатии снижается до 14%.

Специфическим осложнением беременности при сахарном диабете является многоводие, которое наблюдается в 20-30% случаев. Многоводие ассоциируется с поздним токсикозом, врожденными уродствами плода и высокой перинатальной смертностью (до 29%).

Серьезным осложнением является инфекция мочевыводящих путей у 16% больных и острый пиелонефрит у 6%.

Сочетание диабетической нефропатии, пиелонефрита и позднего токсикоза делают прогноз для матери и плода очень плохим. Акушерские осложнения(слабость родовых сил, асфиксия плода, узкий таз) у больных диабетом встречаются гораздо чаще, чем у здоровых, что обусловлено следующими моментами: частым досрочным прерыванием беременности, наличием крупного плода, многоводия, позднего токсикоза.

Опасные осложнения беременности - коматозные состояния.

Послеродовой период часто имеет инфекционные осложнения. В настоящее время материнская смертность при сахарном диабете встречается редко и наблюдается в случаях тяжелых сосудистых нарушений. Частота врожденных аномалий составляет 6-8%.

Глюкоза проходит через плаценту, а инсулин - нет. Гипергликемия у больной женщины способствует переходу глюкозы от матери к плоду и вызывает гиперплазию β-клеток островкового аппарата поджелудочной железы плода, гиперинсулинемию, макросомию.

Факторами риска возникновения пороков развития плода являются плохой контроль диабета до зачатия, длительность болезни свыше 10 лет и диабетическая микроангиопатия. Гипергликемия нарушает органогенез уже на самых ранних этапах беременности. Особенно высок риск повреждений мозговой трубки, чаще встречаются пороки сердца, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы.

Диабет беременных (гестационный) - это транзиторное нарушение толерантности к глюкозе, впервые выявляемое во время беременности. Встречается у 4% беременных (чаще у тучных женщин) при наличии диабета у родственников и при отягощенном акушерском анамнезе (само-произвольный выкидыш, мертворождение, многоводие, рождение в анамнезе крупных детей). Гестационному диабету присуща относительная инсулиновая недостаточность. Выявляется чаще в 27-32 нед беременности, исчезает через 2-12 нед после родов. Патогенез диабета беременных сходен с патогенезом сахарного диабета II типа. Различие состоит в том, что основными факторами, определяющими инсулинорезистентность, являются свойственные беременности гормональные и метаболические изменения.

Если у женщины имел место гестационный диабет, то в течение 10-20 лет после родов развивается диабет как хроническое заболевание, чаще трансформируясь в диабет II типа (риск в 306 раз выше, чем в популяции).

Инсулин - анаболический гормон, способствующий утилизации глюкозы и биосинтезу гликогена, липидов, белков. При недостатке инсулина нарушается утилизация глюкозы, увеличивается глюконеогенез, результатом чего становится гипергликемия - основной признак сахарного диабета.

Для плода глюкоза необходима в качестве основного источника энергии, поэтому действие основных гормонов беременности (плацентарного лактогена, эстрогенов, прогестерона, а также кортикостероидов) контринсулярное. Нормальная беременность характеризуется понижением толерантности к глюкозе, чувствительности к инсулину, усиленным распадом инсулина и увеличением уровня свободных жирных кислот. Физиологические изменения углеводного обмена при беременности расцениваются как сходные с изменениями при сахарном диабете, поэтому беременность рассматривается как диабетогенный фактор.

Различают диабет явный (клинически выраженный) и латентный (нарушение толерантности к глюкозе).

Предрасположенность к сахарному диабету

• Оба родителя больны сахарным диабетом или имеется наследственная предрасположенность.

• Один из однояйцовых близнецов - диабетик.

• Женщины, родившие ранее живых или мертвых детей с массой более 4500.

• Женщины, родившие ранее мертвого ребенка с гиперплазией островкового аппарата поджелудочной железы.

• Женщины с ожирением.

• Женщины с привычным невынашиванием.

• Беременные с многоводием.

• При глюкозурии.

Жалобы больных сахарным диабетом

• Сухость во рту.

• Жажда (полидипсия).

• Потребление увеличенного количества жидкости (более 2 л).

• Полиурия.

• Повышенный или пониженный аппетит.

• Слабость.

• Похудание.

• Зуд кожи, особенно в области ануса, половых органов.

• Нарушение сна.

• Склонность к гнойничковым заболеваниям кожи (4,5).

                         Генетические патологии

Каждая клетка человеческого организма несет в себе определенный код, заключенный в хромосомах. Всего у человека их 46: из них 22 пары аутосомные, а 23-я пара хромосом отвечает за пол человека. Хромосомы в свою очередь состоят из множества генов, несущих в себе информацию об определенном свойстве организма. Самая первая клетка, образующаяся при зачатии, содержит 23 материнские хромосомы и такое же количество отцовские. Дефект гена или хромосомы и приводит к возникновению генетических нарушений.

Существуют различные типы генетических нарушений: дефект одного гена, дефект хромосом и комплексный дефект.

Многие наследственные болезни дебютируют в детском возрасте, хотя на практике могут быть обнаружены многие годы спустя.

70% преждевременных родов, происходящих в первые 6 недель беременности, связаны с аномалиями хромосом. Это значит, что если плодное яйцо не качественное, то оно быстро удаляется из организма будущей матери.

По данным медицинской статистики, вероятность рождения ребенка с наследственной патологией для каждой будущей мамы составляет 3–5%.

Вероятность рождения больного ребенка у родителей, которые имеют и здоровый и больной ген, наследования составляет не менее 25%.

Риск появления ребенка с синдромом Дауна для женщины увеличивается с 35 лет и достигает 1% уже к 39 годам.

«Хромосомные болезни»

В процессе клеточного деления может случиться так, что отдельные пары хромосом не расходятся. В этом случае в одной из вновь образовавшихся клеток будет большее количество хромосом, чем в другой. В результате перемещения многих генов, сцепленных в хромосоме, серьезно нарушается обмен веществ как в клетке, где оказывается лишняя хромосома, так и в клетке, где ее недостает.

Особенно большие сдвиги в организме происходят, если случается нерасхождение хромосом в половых клетках при образовании гамет, ибо после оплодотворения каждая половая клетка организма будет иметь неправильный набор хромосом, так называемый патологический кариотип, внешне проявляющийся определенной картиной болезни.

Заболевания, связанные с нарушениями хромосомного набора, называют хромосомными. Не только лишние или недостающие хромосомы ведут к возникновению болезни, но и перемещение отдельных участков одних хромосом на другие (транслокации), потеря кусков хромосом (делеции), вставки дополнительных участков (инсерции), удвоения (дупликации) и другие так называемые структурные перестройки хромосом приводят к возникновению хромосомных болезней.

Хромосомные болезни встречаются примерно у одного из 180 новорожденных. Основная масса зародышей (не менее 60 процентов) с дисбалансом хромосом погибают в очень ранний эмбриональный период. И это, по-видимому, наилучший выход, придуманный самой природой. Чаще всего женщины даже не замечают подобной беременности, а расценивают свое состояние, как задержку менструального цикла. Если дети с хромосомными перестройками доживают до рождения, то в большинстве случаев для таких детей характерны тяжелые множественные врожденные пороки развития, умственная отсталость, различные микроаномалии.

Как правило, хромосомные болезни представляют единичные (спорадические) случаи в семье, возникающие вследствие вновь возникших мутаций в половых клетках кого-либо из родителей.

Причины возникновения хромосомных болезней различны. Это могут быть воздействие химических вредностей, интоксикации, обусловленные острыми и хроническими болезнями, «старение» половых клеток, связанное с возрастом родителей (особенно матери), лучевые воздействия, к которым особенно чувствительны половые клетки, и др.

Изменение числа хромосом может быть как в сторону появления лишней хромосомы (например, трисомия), так и потери одной из хромосом (моносомия). Иногда наблюдаются структурные нарушения в пределах одной, двух или более хромосом, которые не сопровождаются изменениями генного баланса.

Все хромосомные болезни подразделяют на болезни, обусловленные аномалиями аутосом и аномалиями половых хромосом.

Нарушения в аутосомах

Нарушения в аутосомах протекают тяжелее, чем в половых хромосомах. Три-сомии у живорожденных детей, обнаруживаемые по некоторым аутосомам, характеризуются множественными врожденными пороками развития, часто несовместимыми с жизнью, и дети умирают вскоре после рождения. Поскольку при хромосомных болезнях происходят значительные количественные изменения в содержании генов, несущих наследственную информацию, дефекты развития у этих детей обычно множественные и серьезные.

Общими внешними проявлениями хромосомных аномалий аутосом являются:

• низкая масса ребенка при рождении;

• изменение формы черепа;

• маленькие размеры головы

• множественные микроаномалии: увеличение расстояния между глазными яблоками, наличие дополнительной вертикальной складки у внутреннего угла глаза (так называемый эпикант — «третье веко»), низко расположенные ушные раковины, короткая шея, косолапость и др.;

• изменение наружных гениталий (отсутствие яичек в мошонке, уменьшение размеров полового члена у мальчиков, значительное увеличение клитора у девочек и др.);

• задержка психоречевого развития, наличие пороков развития внутренних органов — сердца, почек, печени, легких и др.

Наиболее часто встречающейся болезнью, связанной с аномалиями аутосом является болезнь Дауна, названная по фамилии ученого, впервые описавшего эту патологию. Примерно на 600-800 новорожденных рождается один ребенок с этой болезнью. Для таких детей характерно резкое отставание в психическом развитии.

Целый ряд признаков заболевания выявляется уже сразу после рождения. Характерна резкая расслабленность мышц (гипотония), которая обусловливает выраженную «разболтанность» суставов. Специфичны изменения лица — наружные углы глаз подняты вверх, в связи с чем глаза выглядят раскосыми. Во внутреннем углу глаза, у переносицы, имеется вертикальная складка, напоминающая третье веко у птиц (эпикант). Лицо таких больных кажется плоским, скулы немного выступают. Рот, как правило, полуоткрыт, и виден большой язык. Пальцы кистей укорочены, мизинец часто искривлен, а на ладонях нередко имеется поперечная складка.

Ребенок поздно начинает сидеть, стоять, ходить, говорить. Имеются большие сложности с обучением, страдает мелкая моторика: малыш не может застегнуть пуговицы, завязать шнурки, взять в руки карандаш и т. п. Нередко у детей с болезнью Дауна выявляются пороки развития сердца, почек, склонность к аллергическим реакциям и частым простудным заболеваниям.

Долгое время ученые не знали, что лежит в основе данной патологии. И только в 1959 году французские ученые обнаружили, что в клетках детей, страдающих болезнью Дауна, имеются не 46 хромосом, а 47, причем лишней оказалась хромосома 21-й пары. Это значит, что в период образования гамет у кого-то из родителей 21-я пара хромосом при окончательном делении не разошлась. Что могло помешать этому? Определенно известно, что появление этой хромосомной болезни находится в зависимости от возраста матери. Так, у женщин после 35 лет частота рождения больных детей возрастает в 10, а после 40 лет — в 25 раз. Отсюда напрашивается вывод о важности рождения детей в более молодом возрасте.

Однако нередко дети с болезнью Дауна рождаются и у молодых матерей. Причиной возникновения хромосомной перестройки может явиться наличие эндокринных, хронических заболеваний родителей, воздействие ионизирующей радиации, токсических веществ и других неблагоприятных факторов.

Для семьи, в которой уже имеется ребенок с трисомной формой болезни Дауна, риск рождения еще одного больного ребенка повышен и составляет для болезни Дауна 0,6 процента, а для других хромосомных нарушений — 1,2 процента.

Примерно у 0,5 процента женщин, родивших однажды ребенка с синдромом Дауна, возможно повторное рождение детей с этой болезнью.

Аномалии половых хромосом

Общими признаками аномалий половых хромосом являются:

• изменения роста (уменьшение или увеличение по сравнению со сверстниками);

• нарушение строения наружных гениталий: уменьшение в размерах яичек, полового члена у мальчиков;

• замедление формирования вторичных половых признаков (отсутствие оволосения в области лобка и подмышечных впадин у детей обоего пола, нагрубание молочных желез у мальчиков в пубертатном возрасте, нередко вызывающие насмешки у их друзей, и, наоборот, отсутствие увеличения молочных желез и месячных у девочек подросткового возраста, особенно в сочетании с задержкой роста и др.(6)

Как лечат генетические заболевания?

Хотя большинство наследственных болезней не поддается лечению, современная медицина в состоянии значительно увеличить продолжительность жизни больных детишек, а также улучшить ее качество. На сегодняшний день такие заболевания — не приговор, а скорее образ жизни, позволяющей ребенку нормально развиваться при условии получения необходимого лечения: прием лекарственных препаратов, гимнастика, специальные диеты. Причем чем раньше удается диагностировать, тем более успешно проходит лечение наследственных болезней.

Родителям, входящим в группу риска, стоит обязательно посетить врача-генетика:

• возраст родителей −35 лет и выше;

• наличие одного или более детей с наследственным заболеванием;

• редкие заболевания у супругов или их близких родственников;

• пары, беспокоящиеся по поводу рождения здорового ребенка.

Консультант-генетик на основании данных медицинского обследования, а также информации об истории семьи, заболеваниях, которыми болели родственники, наличии абортов и выкидышей, рассчитывает вероятность рождения ребенка с генетическим заболеванием. Случается, что пара, имеющая большие шансы родить больного ребенка, отказывается от этих планов в данном союзе, а с другими партнерами обзаводятся совершенно здоровыми детишками (7).

                  II. Нездоровый образ жизни родителей
                      (курение, алкоголь, наркотики).

Влияние табакокурения, употребления алкогольных напитков и наркотиков – было подробно рассмотрено в Части 6 (http://cont.ws/post/161077).

Здесь хочу только кратко привести несколько выводов из Части 6:

Табак.

- по данным Минздрава 40 % беременных женщин продолжают курить в период беременности

- в 5 случаях из 100, курение женщины во время беременности приводит к внутриутробной смерти плода

Если женщина не курит, но находится в прокуренном помещении, то она является пассивной курильщицей. Характер влияния вредных соединений на эмбрион в обоих случаях примерно одинаков.

Если ребенок живет в квартире, где кто-то из членов семьи выкуривает 1-2 пачки сигарет в день, то в моче такого ребенка обнаруживается количество никотина, соответствующее 2-3 выкуренным сигаретам.

Никотин и угарный газ значительно ухудшают качество мужских клеток (в частности их подвижность и плотность), а также секрецию мужских гормонов. В 2 раза чаще наблюдаются патологические изменения сперматозоидов, что ведет к рождению потомства с пороками развития.

Алкоголь.

До зачатия происходит образование мужских и женских клеток. Половые клетки почти на 50% состоят из жировых соединений, а алкоголь хорошо растворяется именно в жирах. Он легко проникает в клетки и повреждает хромосомы, повреждается генетическая информация (в частности, выпадают или переставляются местами звенья ДНК).

Полностью алкоголь обезвреживается в организме людей не ранее 14-16 дней с момента употребления. Если человек пьет лишь раз в две недели, он все равно постоянно испытывает интоксикацию, несмотря на разрушающие алкоголь ферменты печени. Поэтому даже эпизодическая выпивка чревата временной потерей способности к оплодотворению и уродствами плода.

Однократно принятая в период беременности ударная доза алкоголя, индивидуальная для каждой женщины, чревата тем, что ее ребенок окажется слабоумным.

Даже умеренное и недолгое потребление алкоголя сокращает количество сперматозоидов на одну треть.

Если мужчина пристрастился к выпивке с юности (до 17 лет), то число его половых клеток по сравнению с нормой падает примерно на 46,5%, а их подвижность на 36,9%.

Содержание в пиве альдегидов, сивушных масел, метанола, эфиров в десятки раз выше их допустимой концентрации в водке, полученной из спирта высшей очистки.

Отдельные сорта пива (например, из кукурузи, злаков и хмеля) содержат не просто гормоноподобные женские вещества, но натуральные растительные женские гормоны. Отсюда снижение полового влечения и бесплодие.

     IV. Факторы, причиняющие вред здоровью ребенка
                   в период эмбрионального развития.

Виды вредных факторов:

1. Кислородное голодание плода (гипоксия).

Гипоксия может возникнуть на любом сроке беременности. Если плод испытывает недостаток кислорода в течение длительного периода времени, то это серьезно отражается на его физическом и умственном развитии. Если учесть, что не каждая беременная сразу направляется к врачу, почувствовав дискомфорт, то становится понятно, почему так часто возникают негативные последствия гипоксии.

Чтобы избежать осложнений, лечение болезни надо начинать до 7-х суток после начала кислородного голодания. Данная проблема может возникнуть при нормально протекающей беременности. Если плод испытывает небольшую нехватку кислорода длительное время, то врачи ставят диагноз «хроническая гипоксия». Случается, что кислородное голодание у малыша возникает перед самыми родами. В этом случае речь идет об острой гипоксии.

Причины гипоксии

Есть приобретенная и наследственная гипоксия. Многие врачи считают ее именно генетической проблемой. Очень часто причинами становятся болезни матери, которые были у нее еще до беременности:

• патологии легких;

• заболевания почек;

• сердечная недостаточность;

• сахарный диабет;

• анемия.

Осложнения во время беременности тоже могут вызвать нехватку кислорода у плода. К таким причинам относят следующие:

• гестоз;

• избыточное количество околоплодных вод;

• проблемы с плацентой;

• тазовое предлежание малыша;

• если сразу два или несколько малышей;

• нарушения в маточно-плацентарном кровотоке

• перенашивание.

Заболевания плода также могут повлечь за собой гипоксию. К ним относят анемию, врожденные пороки, инфекции или несовместимость крови у ребенка и матери.

Причины острой родовой гипоксии:

• отслойка плаценты;

• обезболивание в ходе родов;

• стремительные роды и др.

Острую гипоксию малыша врачи стремятся предупредить. В этом случае они делают кесарево сечение, если проблема возникла на первом этапе родов. Если матка уже раскрылась, то накладывают щипцы.

Симптомы гипоксии плода

Будущая мама может почувствовать неладное со второй половины срока. Если малыш уже шевелится, то надо следить за частотой его движений. В норме частота шевелений составляет не менее 10 раз в сутки. Здесь имеются ввиду серии движений плода. Считать необходимо эпизоды (совокупности шевелений), но не каждое движение малыша. Например, ребенок активно шевелился пару минут, затем успокоился – это один эпизод. Через час он опять проявил активность и двигался несколько минут – это второй эпизод. Таких эпизодов должно быть более 10 за один день.

Существует мнение, что учащение движение плода – это один из симптомов гипоксии. Однако многие специалисты утверждают, что о недостатке кислорода говорит снижение частоты шевелений или вообще отсутствие движений плода. Если беременная заподозрила проблему, ей советуют сделать КТГ. Данная процедура является безопасной и безболезненной. Специалист использует специальные датчики, с помощью которых он фиксирует сердцебиение плода. После расшифровки показателей врач может сделать точный вывод о самочувствии ребенка. КТГ – это плановая процедура, ее делают во время беременности при подозрении на недостаток кислорода, а также в процессе родов.

Основным симптомом гипоксии врачи называют неровное сердцебиение плода. Нормой считается, когда сердцебиение в одну минуту составляет 120-160 ударов. Нарушения можно отследить и на допплерометрии.

Если плод переживает нехватку кислорода, он может начать активно двигаться. Ведь его системы и органы работают в усиленном режиме, пытаясь получить необходимый кислород. Однако это продолжается недолго. Срезу после активизации наступает внезапное угнетение функций плода. Если вовремя не восстановить объем кислорода, то последствия будут плачевны.

Ребенок затихает, теряя способность двигаться. Таким образом, если будущая мама после внезапной активности малыша ощущает полное спокойствие, ей следует немедленно обратиться к врачу. Беременной надо внимательно отслеживать свои ощущения. Если ей кажется, что малыш внутри надолго замирает, то следует проконсультироваться со своим гинекологом (8).

2. Болезнь матери при беременности

Очень опасна для беременной краснуха, которая развившись в первые 12 недель беременности, почти в ста процентах случаях является причиной нарушения нервной системы плода, ребенок рождается с необратимыми умственными отклонениями, глухим, слепым, с искривленными суставами.

При этом, православные врачи регистрируют случаи рождения при заболевании краснухой у православных мам совершенно здоровых детей. Но официальная медицина старается это не замечать и в официальной статистике не учитывать. Есть установка в нашей медицине: «краснуха при беременности – только аборт».

Поэтому главное здесь – это профилактика. Любая женщина может сдать анализ на наличие у нее антител на краснуху. В случае отсутствия иммунитета на краснуху, можно сделать прививку. В этом случае не рекомендуется беременеть в течение года с момента прививки.

Листериоз и токсоплазмоз провоцируют возникновение водянки мозга.

Основным переносчиком токсоплазмоза являются кошки. При токсоплазмозе заражение от кошек может происходить сразу двумя различными путями.

В основном, человек заражается от кошки при уборке кошачьего туалета, однако это не единственный способ заполучить болезнь от своего домашнего питомца. Как можно заразиться токсоплазмозом от кошки человеку помимо уборки лотка? Образованные в тонком кишечнике, ооцисты токсоплазмы, при попадании вместе с испражнениями на почву в саду или песочницу, способны жить в ней годами, пока их не проглотит человек, съев что-то немытыми руками после работы в саду или употребив в пищу немытые фрукты и овощи, выращенные на заражённой почве.

Кошки как переносчики токсоплазмоза могут наградить человека своей паразитарной инфекцией и другим способом - через мясо больного животного. Конечно, кошатина не самое востребованное блюдо в странах СНГ, но ооцисты с почвы могут быть проглочены домашним скотом вместе с выросшими на этой земле продуктами, или мясо мёртвой кошки-переносчика может быть съедено собакой, крысой.

Опасен даже самый простой грипп. Он может спровоцировать развитие гидроцефалии или вызвать преждевременное старение плаценты.

Туберкулез, и цитомегалия – все может стать причиной возникновения серьезных патологий плода, таких как поражение почек и кишечника, энцефалопатия.

Страшен так же гепатит, герпес и ВИЧ-инфекция (9,10).

3. Стресс в период беременности.

Виды эмоционального стресса:

— отсутствие уверенности в прочности брака;

— переживания из-за отношений с супругом;

— переживания из-за отношений со своими родителями или родителями мужа;

—переживания в связи со здоровьем и положением близких;

— переживания в связи с работой или учебой;

— перегрузка в учебе или работе;

— сильные испуги;

— страх перед родами. Стресс проявляется в виде:

— частых волнений в начале беременности;

— частых волнений в конце беременности;

— частых состояний внутренней неудовлетворенности;

— пониженного настроения;

— повышенной раздражительности;

— нарушений засыпания и сна;

— общего плохого самочувствия.

     В качестве иллюстрации влияния на беременность психических потрясений приведем выдержку из статьи в «Медицинской газете» от 18 ноября 1990 года: «Относительно бескровным среди других катастроф выглядит взрыв на станции Свердловск-Сортировочная, хотя он и повлек за собой разрушения многих зданий, а чуть ли не треть свердловских окон остались без стекол. Но Бог с ними, со стеклами, главное, что жертв было мало. Однако так ли уж мало на самом деле? Как выясни¬лось, существует еще один перечень жертв, который не вошел ни в одну официальную отчетность и который вполне можно было бы назвать как невидимые миру слезы. Речь идет о влиянии взрыва на еще не родившихся к тому времени детей у 739 женщин, готовящихся к материнству. Все эти женщины выявлены и обследованы Свердловским научно-исследовательским институтом охраны материнства и младенчества. Пережитый ими психоэмоциональный стресс привел к тому, что в организме каждой начались такие патологические явления, которые привели к самопроизвольным выкидышам или к настоятельной необходимости прервать искусственно беременность. У детей, родившихся в течение трех месяцев после взрыва, оказалось повышенным артериальное давление, высокая возбудимость. В плацентах женщин, ро¬дивших чуть позже, через четыре-пять месяцев, выявились нарушения кровотока, иммунологические комплексы. Дети их недобирали в массе, были очень вялые, до сих пор часто и подолгу болеют.

Самая же неблагополучная картина, по словам младшего научного сотрудника Г. Б. Мальгиной, проведшей это уникальное в своем роде исследование, наблюдалось у тех женщин, которые перенесли вызванный взрывом стресс в наиболее раннем сроке беременности. У всех в той или иной степени произошел запуск реакции отторжения плода. Вы¬носить ребенка смогли всего лишь пятнадцать женщин из ста. Но у большинства из них роды оказались преждевременными, и половина детей погибла.

Таким образом, двухлетней давности взрыв будет очень долго еще аукаться несостоявшимся материнством, нескончаемыми недугами рожденных ребятишек, возможными нарушениями в генах их будущего потомства».

При всех острых или хронических отрицательных переживаниях в кровь матери выбрасываются (или поддерживаются на постоянном уровне) гормоны беспокойства, достигающие плода без каких-либо препятствий через общую с матерью кровеносную сеть. Поскольку у плода практически еще отсутствует система нейтрализации гормонов беспокойства и не развита возвратная венозная сеть, то они накапливаются в критических дозах не только в самом плоде, но и в амниотической (околоплодной) жидкости, которую плод постоянно заглатывает и выделяет из себя. Соответственно увеличению количества околоплодной жидкости во второй половине беременности увеличивается и количество находящихся в ней гормонов беспокойства или их биохимических последствий. По аналогии можно вспомнить известное накопление нитратов в овощах и фруктах. Если учесть уже достаточно развитую и сверхчувствительную организацию нервной системы плода во второй половине беременности, то нет ничего странного, что плод при стрессе матери сосет палец и беспокойно себя ведет. Это заметно не только по его участившимся движениям, но и по ускоренным и усиленным сердцебиениям. Временами плод затихает, сердцебиения слабеют, развивается торможение. При продолжении стресса околоплодная жидкость к концу беременности превращается в своего рода «гормональный бульон», в котором «варится» плод. Одновременно он испытывает все больший недостаток кислорода из-за сужения сосудов под влиянием гормонов беспокойства, что осложняет доставку кислорода к нервным клеткам мозга. Длительный недостаток кислорода (гипоксия) не безразличен для нервной системы плода, вызывая характерную после рождения повышенную чувствительность к духоте, запахам, шумам, яркому свету и солнцу, легкость возникновения головокружений и обморочных состояний. Сами же гормоны беспокойства приводят к излишней подвижности, неустойчивости нервных процессов, тревожности, расстройствам настроения, эмоциональной возбудимости, нарушениям ритма сна и бодрствования.

Из всех вышеперечисленных видов стресса наиболее весомым значением обладает фактор «частые состояния неудовлетворенности матери при беременности». Подоплека здесь самая разнообразная — нерешенные личные и семейные проблемы, в том числе отсутствие уверенности в прочности брака, неожиданность или преждевременность самой беременности, плохое самочувствие и т. д. Таким образом, длительно действующий стресс оказывает отрицательное влияние, вызывая состояние внутренней неудовлетворенности, которое и можно отнести к основополагающей характеристике общего стрессового состояния матери при беременности. Именно частое состояние внутренней неудовлетворенности является единственным фактором стресса, способствующим таким серьезным осложнениям беременности, как угроза выкидыша и преждевременная отслойка плаценты, и соответственно преждевременным родам (но только в том случае, если рождаются девочки).

У детей обоего пола роды раньше срока отмечаются при общем плохом состоянии матери при беременности, а также при перегрузке в учебе или работе. Подобным же воздействием на роды девочек обладают волнения матери в начале беременности, ее повышенная раздражительность и утомляемость в течение всей беременности, мальчиков — сильные испуги матери.

При рождении девочек переношенные и одновременно затяжные, часто тяжелые роды связаны с отсутствием уверенности матери в прочности брака, волнениями в конце беременности и страхом перед родами.

У девочек, которые не закричали сразу после своего появления на свет, матери испытывали при беременности перегрузку в учебе или работе, сильные испуги, страх перед родами (все перечисляемые факторы могут действовать как отдельно, так и в различных сочетаниях друг с другом). Обычно отсутствие крика расценивается как проявление асфиксии (удушья), не сулящее ничего хорошего ребенку. Однако мы видим, что асфиксия не единственная причина отсутствия крика новорожденного. Достаточно много психических причин, ослабляющих внутриутробную активность ребенка в такой степени, что он затормаживается и «не может прийти в себя» некоторое время после еще одного стресса в родах.

Волнения в конце беременности приводят не только к затяжному течению родов, но и к послеродовым кровотече¬ниям у матери и возникновению сепсиса (заражения крови) у новорожденных девочек.

При этом следует учесть, что, несмотря на определенное отрицательное влияние волнений матери в течение всей беременности, наибольшее патогенное воздействие они оказывают во второй половине беременности, ввиду развития кровеносной системы плода и гуморальной (через кровь) передачи гормонов беспокойства матери.

Самым распространенным видом нервных нарушений у детей является минимальная мозговая дисфункция (невропатия ) как нервно-соматическая ослабленность врожденного происхождения, которая проявляется следующими симптомами:

- Эмоциональная неустойчивость, легкость возникновения аффектов, повышенная склонность к эмоциональным расстройствам и беспокойству. Такой ребенок легко «заводится», возбуждается без особых причин, долго плачет, не может успокоиться.

- нарушения сна в виде затрудненного (долгого) засыпания, ночных страхов, криков, пла-ча, снохождений и раскачиваний, раннего отказа спать днем.

- склонностью к обморокам и голо¬вокружениям; затруднениям дыхания и посинению при крике; плачу; частым расстройствам желудочно-кишечного тракта и мочеиспускания на нервной почве (всем известные колики в 3-5 мес., тошнота, рвота, боли в области пупка — проекции солнечного сплетения — при неприятных событиях, в частности перед посещением нелюбимого детского сада, визитом к стоматологу, выполнением неприятного задания). В последующем типичны головные боли, колебания артериального давления большей частью в сторону гипотонии, спазмы сосудов сердца на нервной почве и т. д.

- Нервно опосредованные нарушения обмена веществ, аппетита, склонность к аллергии и диатезам (экссудативно-катаральному, когда кожа мокнет, краснеет и зудит; отечности — пастозности, повышенной чувствительности слизистых к охлаждению и инфекции со всем известными аденоидами, гайморитами, отитами и ангинами; нервно-артритическому - боли в суставах и ревматизм в подростковом возрасте). В большинстве случаев у детей с невропатией понижена масса тела, плохой аппетит (воспитатели обычно говорят о таких детях «каша во рту», бледность и синева («очки») под глазами. Из всех перечисленных проявлений только аллергия и плохой аппетит у мальчиков связаны с частыми состояниями внутренней не-удовлетворенности у матери при беременности и ее переживаниями по поводу отношений с мужем.

- Минимальная мозговая ослабленность: плохая переносимость шума, яркого света, духоты, укачивания, колебаний погоды (метеозависимость)

Общее плохое самочувствие, сильные испуги и страх перед родами - эти стрессы, особенно два последних, приводят к преждевременной отслойке плаценты, преждевременному отхождению вод и преждевременным родам, что, в свою очередь, нарушает снабжение плода кислородом и вызывает симптомы вышеописанной мозговой ослабленности.

- Общая соматическая ослабленность, сниженная реактивность организма, слабость его защитных сил. Во многом, как вегетативные нарушения, это является психосоматическим последствием внутриутробно перенесенного эмоционального стресса матери. Такой ребенок часто болеет ОРЗ, ОРВИ, у него бесконечные отиты, ангины, гаймориты, ларинготрахеиты, астматические бронхиты, впоследствии гастриты, холециститы, колиты. Для грудных детей характерны диспепсии, стафилококковые и прочие инфекции, не обладающие в норме какой-либо особой патогенностыо (болезненностью). Создается своего рода патологический рефлекс, болезнь запускает не столько сама инфекция, простуда, охлаждение, сколько острое волнение, постоянное напряжение, переутомление. Знакомая картина, когда эмоционально чувствительный и впечатлительный по природе ребенок с отмеченными выше проявлениями невропатии заболевает под влиянием эмоционального расстройства, связанного с отсутствием матери в начале посещения яслей или детского сада. Подобная соматическая ослабленность или зависимость уменьшается с годами, но может при неблагоприятной наследственности и отсутствии общеукрепляющих, оздоровительных мероприятий продолжаться неограниченно долгое время.

- Психомоторные нарушения типа ночного и дневного непроизвольного обмачивания, недержания кала на нервной почве, заикания, как и тиков, имеют тесную связь с конституционально-нервным реагированием в семье. Психомоторные нарушения при невропатии выражены весной и осенью, не все осознаются ребенком и проходят с возрастом. Психомоторные нарушения могут быть и невротического происхождения, переживаются ребенком и проходят вскоре после устранения психотравмирующей ситуации. В случае их органического происхождения (последствия асфиксии - удушья, травмы мозга или менингитов) они не осознаются и без лечения могут продолжаться неограниченно долгое время.

Возникновению психомоторных нарушений невропатического круга (кроме нервных тиков, у которых нет взаимосвязей) способствуют волнения в начале беременности, сильные испуги, повышенная раздражительность, перегрузка по работе или учебе, пониженное настроение, частые состояния внутренней неудовлетворенности, нарушения засыпания и сна. Все эти факторы могут действовать как отдельно, так и вместе.

Случай из жизни:

Женщина, панически боявшаяся родов из-за того, что в них можно умереть, как ей было старательно внушено в детстве. Умирать она не хотела и, будучи красивой и подающей надежды кинозвездой, тщательно следила за собой, но от панически охватывающего ее страха при каждой новой беременности непроизвольно избавлялась от нее путем выкидышей. Всего их было 15, пока в 36 лет, по ее словам, не успокоилась, перестала бояться и... родила единственного, правда, не очень здорового ребенка.

Заставляет задуматься и заметная тенденция увеличения в последние годы числа токсикозов второй половины беременности (нефропатии) и угроз выкидыша. Это сигнал все ухудшающегося физического, соматического и психического состояния будущих матерей, отсутствия должной заботы о еще не родившемся ребенке, так же как и неблагополучия в обществе.

После угрозы выкидыша даже при благоприятно проте¬кающих родах и мальчики и девочки будут более беспокойными по сравнению с детьми, матери которых не испытывали угрозы. Больше проблем и с грудным вскармливанием, заметна повышенная потребность в соске-пустышке, сосании пальца, с чем воевать нельзя ни в коем случае. Девочки могут заснуть только туго запелёнатыми, рефлекторно как бы снова ощущая себя в утробе матери; они часто болеют, легко возбуждаются, капризные и болезненно упрямые, у них плохой аппетит и сон. Возрастает риск появления заикания и недержания кала. Так что с девочками, родившимися после угрозы выкидыша, придется нелегко, и нужно заранее запастись терпением, чтобы «не наломать лишних дров» и своевременно при необходимости консультироваться у специалиста.

По разным данным, мальчиков зачинается в среднем в 1,5 раза больше, чем девочек. И угроза выкидыша, по нашим подсчетам, чаще встречается при беременности мальчиками, а не девочками.

Будущий ребенок неизбежно участвует в семейном конфликте, обнаруживая беспокойство (бурные движения) и закручиваясь, иной раз пуповиной вокруг шеи.

По данным статистики, ежегодно в стране более 10% детей появляются на свет 7-8-месячными. При рождаемости в среднем 5 миллионов детей в год преждевременно появившихся будет не менее 500 тысяч, то есть население большого города. Как правило, все они нуждаются в проведении специальных лечебных и психологических мероприятий, не говоря уже о более сложных условиях их воспитания в семье. Обычная ошибка родителей заключается в том, что они, как, впрочем, и педагоги, пытаются относиться к преждевременно родившимся детям, бывшим нередко вначале еще и недоношенными (с массой тела меньше 2400 г), как к детям, родившимся вовремя. А это только осложняет их психическое развитие, способству¬ет невротизации и формированию нежелательных черт характера.

О стрессе мы уже говорили, но перечислим те его стороны, которые способствуют именно преждевременным родам. Это перегрузка в учебе или работе; плохое самочувствие при беременности; переживания по поводу здоровья и положения близких. Дополнительно к этому преждевременные роды мальчиков сопровождаются сильными испугами матери при беременности, девочек — выраженной утомляемостью матери, нарушениями сна, повышенной раздражительностью и переживаниями из-за отношений со своими родителями и родителями мужа.

К весьма существенным психологическим факторам недонашиваемости следует отнести и нежеланность (преждевременность) беременности, проявляющуюся, как уже сообщалось, частыми страхами перед родами и нередко тревожным ожиданием скорейшего завершения беременности.

Следует учесть, что и сами преждевременные роды выступают в качестве дополнительного стресса для ребенка, поскольку резко меняют его среду обитания, в то время как он еще биологически не готов к этому.

У преждевременно (не меньше месяца) появившихся детей мы видим повышенную возбудимость и беспокойство, капризность и плаксивость, беззащитность или агрессивность (последнее проявится позже у мальчиков); физическую и соматическую слабость, недостаточную иммунную защиту, частые заболевания; плохую переносимость шума, яркого света, изменений погоды. Имеются разнообразные нарушения сна, когда ребенок «перепутал» день и ночь, не засыпает без света и присутствия родителей, кричит во сне, испытывает ночные кошмары, ходит по ночам и рано отказывается спать днем. Широко представлен и спектр психомоторных нарушений с заиканием, энурезом и тиками.

Случай с девочкой 8 лет: круглой отличницей в английской и музыкальной школах одновременно. Родителей беспокоило не столько ее непрекращающееся ночное недержание мочи, сколько то, что она стала непроизвольно обмачиваться от волнения во время уроков, опасаясь поднять руку и тем самым обнаружить себя. Временами она не могла так свободно, как раньше, отвечать на внезапные вопросы из-за судорожных перехватов дыхания и спазмов горла типа заикания. На лице от волнения появлялись непроизвольные гримасы, и стал заметен более или менее постоянный глазной гик частое мигание. Для «полноты картины» ей явно не хватало нескольких случаев непроизвольного выделения кала, когда она не смогла сдержать позыв в школе и во время прогулок. Неблагоприятное действие оказывал и школьный шум, от которого она уставала еще больше, чем от умственных нагрузок. Все хуже стала засыпать, беспокойно спала и утром чувствовала себя «не в своей тарелке». В общем, была ясна картина неврастении, «заработанной» во втором классе. Основной причиной невроза было несоответствие, своего рода конфликт — противоречие между ее пока еще ослабленными психофизиоло-гическими возможностями организма с повышенной утомляемостью нервных клеток и трудностью длительной концентрации внимания и высокими требованиями достижений и успехов со стороны честолюбивых и одновременно тревожных (мать) и мнительных (отец) родителей. То, что у девочки были выражены умственные и музыкальные способности, не подлежало сомнению, как и ее еще остающаяся с рождения нервная и соматическая ослабленность.

Теперь можно приоткрыть завесу над ее «страшной тайной» - рождением в 6 месяцев с массой тела 1250 г. Вес она набрала к концу первого года жизни и образованная мама инженер сразу отдала ее в ясли, за что дочь расплатилась продолжающимися но сей день частыми заболеваниями ОРЗ и ОРВИ, подкрепленными теперь ринитами, гайморитами и ангинами. Перед школой она нерегулярно посещала детский сад, где никто, как, впрочем, и родители, не обратил внимания на ее явную перевозбуждаемость при игре, повышенную отвлекаемость при занятиях и утомление к концу дня с синевой под глазами. Всего этого, как и ночного недержания мочи, могло уже и не быть в школе, если бы родители не отдали дочь в 5 лет в музыкальную школу, где был очень требовательный и строгий педагог, и с 4 лет она не стала бы, по настоянию родителей заниматься английским с весьма неуравновешенной дамой. Добавим еще больную, но постоянно опекающую бабушку и дедушку, бывшего военного, не переносящего на дух детский шум и веселье, непосредственное выражение чувств. Если учесть и ежедневную 10-часовую, по меньшей мере, учебную нагрузку вместе с приготовлением уроков, то возникновение невроза не следует считать каким-либо случайным явлением, следствием отдельно взятого переживания или конфликта в семье и школе. Речь идет о закономерном развитии невроза от перенапряжения еще не окрепших, ослабленных и вторично нарушенных функциональных возможностей нервной системы.

В отличие от преждевременных, переношенные роды по своим неблагоприятным последствиям затрагивают преимущественно девочек. У них в происхождении переношенности участвуют токсикозы первой (неукротимая рвота) и второй (нефропатии) половины беременности, отсутствие уверенности в прочности брака и страх перед родами. Роды сопровождаются преждевременным отхождением вод, пуповина при том может быть сжата сокращающейся маткой, доступ кислорода к плоду затруднен, и из-за сильной ослабленности отсутствует первый крик. Помимо плаксивости, капризности и боязливости у девочек, родившихся подобным образом, часто встречаются нервные тики, заикание и недержание кала. Как и мальчики, они пополняют ряды посетителей интернатных групп яслей и детскою сада, что только усиливает и закрепляет нервность в условиях навязанного общения с большим числом шумливых и нередко таких же нервно расстроенных сверстников.

Эмоциональное неприятие детей главным образом обусловлено их нежеланностью, преждевременностью беременности и несоответствием пола ожиданиям родителей. Помимо этих факторов и вместе с ними случайные, «вынужденные», лишние и промежуточные дети также более уязвимы в своем развитии (11).

4. Питание беременной (недостатки С, В, Р, РР вит., Со, Са, Fe).

Плохое питание в период беременности может привести к следующим проблемам:

• Анемия (малокровие). Недостаток железа в рационе может вызвать отклонения от норм выработки красных кровяных телец и гемоглобина в крови. Анемия очень опасна: существует риск того, что после рождения ваш ребенок не сможет самостоятельно усваивать достаточное количество кислорода при дыхании, что приводит к кислородному голоданию. Оно крайне опасно для людей в любом возрасте, так как наносит непоправимый вред всем органам тела без исключения. Особенно от недостатка кислорода страдает мозг.

• Гипотрофия плода (синдром задержки внутриутробного развития плода). Название порока говорит само за себя: плод не соответствует нормам, которые установлены многолетними наблюдениями за формированием и развитием органов ребенка внутри матери.

• Остеопороз у матери. К появлению остеопороза приводит недостаток кальция. Кости постепенно утончаются, и становятся склонными к переломам и деформациям.

• Гипоксия плода (недостаток кислородного питания). Причиной является также недостаток железа в рационе мамы. Последствия плохи для плода вдвойне: не только он страдает от недостатка живительного элемента. Также замедляется развитие плаценты, что губительно влияет на общее внутриутробное состояние (12).

5. Лекарственные препараты при беременности (антибиотики, сульфаниламиды).

Использование антибиотиков при беременности может быть показано при заболеваниях со стороны матери, таких как пневмония, гнойный (!) бронхит, пиелонефрит, половые инфекции, сепсис, ожоги, гнойные заболевания ЛОР-органов (отит, ларингит), кишечные инфекции, хориоамнионит. Реже их применяют для лечения плода, преимущественно при TORCH-инфекциях.

По уровню безопасности для плода и беременной женщины все антибиотики разделены на несколько групп: A, B, C, D и X. Но данная градация условна. Некоторые препараты из группы C,D можно применять после 15 недель и перед самими родами. Определенные группы антибиотиков просто еще не достаточно хорошо изучены, не получено результатов исследований на животных, не проведены клинические испытания с учетом факта беременности. Также в выборе антибиотика при беременности принимают во внимание соотношение пользы и риска. Но решение должен принимать врач (или консилиум в сложных случаях).

Правила выбора антибиотика при беременности:

1. Ни в коем случае не заниматься самолечением и самоназначением лекарств. Пусть это делает доктор, ведь это его работа.

2. Покупая выписанный препарат в аптеке обратить внимание не только на коммерческое название (пишется большими буквами), но и на действующее вещество (написано маленьким шрифтом).

3. Обязательно прочесть инструкцию, там есть раздел «Применение при беременности и лактации» и «Противопоказания», подумать о наличии описанных заболеваний у себя.

При выборе антибиотика для лечения бактериального заболевания у беременной женщины врач учитывает следующие факторы:

• Срок беременности — чем больше, тем шире выбор антибиотика.

• Конкретное заболевание — например, при пневмонии лучше действуют пенициллины, а при мочевой инфекции — нитрофураны.

• Спектр действия препарата — одни бактерии чувствительны лекарству, а другие — нет. Чтоб определиться с выбором лучше сделать антибиотикограмму.

• Химическое строение — чем больше молекула антибиотика, тем хуже она проникает через плаценту, значит и меньшее ее действие на плод.

• Наличие необходимой формы введения (таблетки, уколы) — так, одни препараты лучше вводить в вену, а другие принимать в виде таблеток. А что, если нужного действующего вещества в таблетках просто нет?

При беременности противопоказаны 6 групп препаратов. Тетрациклины нарушают развитие костей и зубов, так что до 15 недели гестации категорически запрещены. Аминогликозиды (гентамицин, канамицин) вызывают врожденную глухоту, повреждают внутреннее ухо плода, нельзя на протяжении всей беременности. Определенные препараты группы сульфаниламидов нарушают обмен фолиевой кислоты и вызывают дефекты развития нервной системы, а фторхинолоны вредят развитию костей. Для противотуберкулезных препаратов доказан отрицательный эффект на плод, а вот метронидазол и ванкомицин еще не достаточно изучены.

Антибиотики на ранних сроках беременности назначают только при наличии жестких показаний, взвесив за и против, оценив состояние женщины и опасность для плода (13).

6. Травмы

Травмы — ведущая причина смерти женщин детородного возраста. В РФ травмы входят в раздел прочих причин акушерской смертности, которые составили в 2005 г. 1,9% от общего числа умерших.

Самые частые причины тупой травмы живота во время беременности — автокатастрофы, бытовые травмы, падения.

До 60% всех тупых травм живота при беременности возникает в результате дорожно-транспортных происшествий.

Тупая травма живота — основная причина смерти матери и плода при беременности.

Смерть плода у беременных с травмами чаще всего наступает из-за разрыва матки, шока или смерти беременной, чаще всего это бывает при абдоминальной травме (14).

7. Воздействие рентгеновских лучей или радиации.

Суть взаимодействия рентгеновского излучения с живыми тканями заключается в том, что луч рентгена вызывает ионизацию воды с образованием активных радикалов, которые способны нарушить репликацию(удвоение) ДНК клеток в момент деления. Возникают аномалии хромосом, что может привести к гибели клеток, или нарушению их функционирования, с обретением новых свойств (а это означает, что клетка может стать раковой или генетически неполноценной). У развивающегося эмбриона возможно формирование пороков развития, врожденных опухолей и генетических отклонений. При облучении, превышающем 100 мЗв, повреждения генетического материала плода наиболее серьёзны, беременность может закончиться выкидышем или рождением тяжело больного ребенка. Такое влияние рентгена доказано в опытах на животных, кроме того, имеется информация о последствиях облучения беременной женщины на примере Хиросимы и Нагасаки, подвергшихся атомной бомбардировке. Среди выживших беременных 19% родили больных малышей с пороками развития (преимущественно нервной системы).

Наиболее вреден рентген при беременности в первом триместре, конкретно в первые 2 месяца развития ребенка. После 16 недель беременности облучение уже не может привести к порокам развития у плода (15).

                                V. Родовая травма.

Родовая травма новорождённых — патологическое состояние, развившееся во время родов и характеризующееся повреждениями тканей и органов ребенка, сопровождающимися, как правило, расстройством их функций.

Факторами, предрасполагающими к развитию родовой травмы новорождённых, являются неправильное положение плода, несоответствие размеров плода основным параметрам костного малого таза беременной (крупный плод или суженный таз), особенности внутриутробного развития плода (хроническая внутриутробная гипоксия), недоношенность, переношенность, длительность акта родов (как стремительные, или быстрые, так и затяжные роды). Непосредственной причиной родового травматизма нередко бывают неправильно выполняемые акушерские пособия при поворотах и извлечении плода, наложение щипцов, вакуум-экстрактора и др.

Различают родовую травму мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышцы), костной системы, внутренних органов, центральной и периферической нервной системы.

Родовые травмы мягких тканей

Самыми частыми проявлениями родового травматизма новорожденных являются повреждения кожи и подкожной клетчатки. К ним относятся царапины, ссадины, петехии, экхимозы на различных участках тела. Такие повреждения выявляются при визуальном осмотре новорожденного неонатологом; обычно они не опасны и требуют лишь местной антисептической обработки и наложения асептической повязки. Незначительные родовые травмы мягких тканей исчезают к исходу первой недели жизни новорожденного.

Разновидностью родовой травмы новорожденных является родовая опухоль, которая характеризуется локальной припухлостью мягких тканей головы. Родовая опухоль имеет мягкоэластическую консистенцию, синюшный цвет с множественными петехиями и экхимозами. Ее возникновение обычно связано с затяжными родами в головном предлежании или наложением акушерских щипцов. Родовая опухоль лечения не требует, исчезает самостоятельно через 1-3 суток.

Более тяжелым видом родовой травмы новорожденных служит повреждение (кровоизлияние, разрыв) грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обычно ее нижней трети. В этом случае в месте повреждения определяется небольшая опухоль умеренно плотной или тестоватой консистенции. Повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы может быть выявлено не сразу, а примерно через неделю, когда у ребенка развивается кривошея. В лечении родовой травмы грудино-ключично-сосцевидной мышцы у новорожденных используется корригирующее положение головы с помощью валиков, сухое тепло, электрофорез йодистого калия, массаж; при неэффективности – хирургическая коррекция.

Кефалогематома, как разновидность родовой травмы новорожденных, характеризуется кровоизлиянием под надкостницу теменных или затылочной костей черепа. Типичными признаками кефалогематомы служат упругая консистенция, отсутствие пульсации, безболезненность, флюктуация, наличие валика по периферии. В дальнейшем у новорожденных с кефалогематомой может отмечаться желтуха, вызванная повышенным внесосудистым образованием билирубина. Кефалогематома уменьшается в размерах к 2-3 неделе жизни, а полностью рассасывается к исходу 6-8 недели. К осложнениям поднадкостничной родовой травмы новорожденных относится анемия, обызвествление и нагноение кефалогематомы. Дети с большими (более 6 см в диаметре) кефалогематомами нуждаются в проведении рентгенографии черепа для исключения трещин костей. Поскольку у недоношенных детей кефалогематомы часто ассоциированы с внутриутробным микоплазмозом, требуется проведение ПЦР или ИФА диагностики.

В большинстве случаев родовые травмы мягких тканей у новорожденных проходят без последствий.

Родовые травмы костной системы

Среди родовых травм костно-суставной системы у новорожденных чаще встречаются повреждения ключицы и костей конечностей. Они всегда относятся к чисто акушерским видам повреждений. Поднадкостничные переломы ключицы без смещения обычно обнаруживаются через 3-4 дня после родов по наличию веретенообразной плотной припухлости - формирующейся костной мозоли. Перелом ключиц со смещением сопровождается невозможностью выполнения активных движений, болью, плачем при пассивном движении руки, припухлостью и крепитацией над местом перелома.

При переломе плечевой или бедренной кости отсутствуют активные движения в конечностях, возникает болевая реакция на пассивные движения, имеется отек, деформация и укорочение поврежденной конечности. При любых видах переломов новорожденные нуждаются в консультации детского травматолога, проведении рентгенологической диагностики (рентгенографии ключицы, рентгенографии трубчатых костей). При переломе ключицы проводится кратковременная иммобилизация руки путем наложения повязки Дезо или плотного пеленания. При переломах плечевой и бедренной костей выполняется репозиция костей верхней или нижней конечности и наложение гипсовой повязки(при необходимости – вытяжение).

Разновидностью родовой травмы костной системы новорожденных является травматический эпифизеолиз плечевой кости. Его проявлениями служат болезненность, припухлость и крепитация в области плечевого или локтевого суставов, ограничение объема движений в пораженной руке. Исходом подобной травмы может являться парез лучевого нерва, формирование сгибательной контрактуры в суставах. Лечение состоит в иммобилизации конечности, проведении физиотерапевтических процедур, массажа.

Родовые травмы внутренних органов

Повреждения внутренних органов возникают вследствие механического воздействия на плод при аномальном течении родов. Наиболее часто встречаются кровоизлияния в печень, селезенку и надпочечники. Клинические проявления родовой травмы внутренних органов у новорожденных развиваются на 3-5 сутки в связи с внутренним кровотечением. При разрыве гематомы возникает вздутие живота, развивается парез кишечника, мышечная гипотония (или атония), угнетение физиологических рефлексов, артериальная гипотония, упорные срыгивания и рвота.

При подозрении на родовую травму внутренних органов новорожденным производится обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и УЗИ надпочечников. Лечение заключается в проведении гемостатической и симптоматической терапии; при необходимости – лапароскопии или лапаротомии с ревизией внутренних органов.

При кровоизлиянии в надпочечники у ребенка может развиться острая или хроническая надпочечниковая недостаточность. Прогноз при родовой травме внутренних органов у новорожденных определяется объемом и тяжестью поражения, своевременностью выявления повреждения.

Родовые травмы центральной и периферической нервной системы

Повреждения нервной системы у новорожденных составляют наиболее обширную группу родовых травм. В рамках данного обзора остановимся на родовой травме спинного мозга и периферической нервной системы.

Родовые травмы спинного мозга у новорожденных могут включать кровоизлияние, растяжение, сдавление или разрыв спинного мозга на различном уровне, связанные с переломом позвоночника или возникающие без него. Тяжелые повреждения характеризуются клиникой спинального шока: вялостью, мышечной гипотонией, арефлексией, слабым криком, диафрагмальным дыханием. Гибель детей может наступить от дыхательной недостаточности. В более благоприятных случаях происходит постепенный регресс явлений спинального шока; на смену гипотонии приходит спастика (патологический повышенный тонус мышц); развиваются вегетативные нарушения (вазомоторные реакции, потливость), трофические изменения в мышечной и костной ткани. Родовые травмы легкой степени у новорожденных сопровождаются преходящей неврологической симптоматикой: изменением тонуса мышц, рефлекторных и двигательных реакций.

Постановке диагноза способствует осмотр ребенка детским неврологом, проведение рентгенографии или МРТ позвоночника,электромиографии, люмбальной пункции и исследования цереброспинальной жидкости. Лечение родовой травмы спинного мозга у новорожденных включает иммобилизацию области повреждения, проведение дегидратационной и противогеморрагической терапии, восстановительных мероприятий (ортопедического массажа, ЛФК, электростимуляции, физиотерапии).

Родовые травмы периферической нервной системы у новорожденных объединяют повреждения корешков, сплетений, периферических и черепных нервов.

С учетом локализации парез плечевого сплетения (акушерский парез) может быть верхним (проксимальным), нижним (дистальным) или тотальным. Верхний парез Дюшенна–Эрба связан с повреждением сплетений и корешков, берущих начало в сегментах С5-С6 спинного мозга, что сопровождается нарушением функции проксимального отдела верхней конечности. В этом случае ограничено движение в плечевом, и м.б. локтевом суставах, ребенок принимает характерное положение с рукой, приведенной к туловищу, разогнутой в локтевом суставе, повернутой внутрь в плече и пронированной в предплечье; согнутой в ладони кистью и головой, наклоненной к больному плечу.

При нижнем акушерском парезе Дежерина-Клюмпке поражаются сплетения или корешки, берущие начало от С7-Т1, следствием чего служит нарушение функции дистального отдела руки. Проявления включают мышечную гипотонию, гипестезии, снижение или отсутствие хватательного рефлекса, ограничение движений в лучезапястном и локтевом суставах, пальцах руки, симптом «когтистой лапы».

При тотальном типе акушерского пареза рука полностью бездействует, резко выражена мышечная гипотония, рано развивается атрофия мышц.

Диагноз и локализация повреждения уточняется с помощью электромиографии. Лечение родовой травмы плечевого сплетения у новорожденных состоит в иммобилизации руки с помощью лонгеты, проведении массажа, ЛФК, физиопроцедур (аппликаций озокерита,парафина, электростимуляции, электрофореза), лекарственной терапии.

При парезе диафрагмы у новорожденного развивается одышка, парадоксальное дыхание, цианоз, выбухание грудной клети на пораженной стороне. Выявлению пареза способствует рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, при которых определяется высокое стояние и малоподвижность купола диафрагмы. На этом фоне у детей может развиться застойная пневмония. Лечение родовой травмы заключается в чрескожной стимуляции диафрагмального нерва; при необходимости – ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания

Парез лицевого нерва связан с повреждение ствола или ветвей лицевого нерва. В этом случае у ребенка отмечается асимметрия лица, лагофтальм (глазная щель не смыкается, что особенно хорошо заметно при плаче ребенка), смещение глазного яблока вверх при крике, асимметрия рта, затруднение сосания. Родовая травма у новорожденных диагностируется на основании клинических признаков, электронейрографии, регистрации вызванных потенциалов. Нередко парез лицевого нерва проходит без специального лечения; в других случаях проводится теплолечение, медикаментозная терапия.

К более редким видам родовых травм новорожденных относятся травмы глоточного, срединного, лучевого, седалищного, перонеального нерва, пояснично-крестцового сплетения.

Причины родовых травм:

Предрасполагающими «материнскими» факторами могут выступать ранний или поздний репродуктивный возраст, гестозы, узкий таз,гипоплазия или гиперантефлексия матки, заболевания беременной (сердечно-сосудистые, эндокринные, гинекологические и др.), переношенная беременность, профессиональные вредности и т. д.

Наиболее обширную группу причин, приводящих к родовой травме новорожденных, составляют обстоятельства, связанные с плодом. Провоцировать родовую травму может тазовое предлежание плода, маловодие, неправильное (асинклитическое или разгибательное вставление головки), недоношенность, крупные размеры плода, аномалии развития плода, внутриутробная гипоксия и асфиксия и др.

К возникновению родовой травмы новорожденного могут приводить аномалии родовой деятельности: затяжные или быстрые роды, родостимуляция при слабой родовой деятельности, дискоординированная или чрезмерно сильная родовая деятельность. Серьезную группу причин родовых травм новорожденных составляет неправильное или необоснованное применение акушерских пособий (поворота плода на ножку, наложение акушерских щипцов, использование вакуум-экстрактора, проведение кесарева сечения и др.).

Как правило, при возникновении родовых травм новорожденных имеет место сочетание ряда неблагоприятных факторов, нарушающих нормальную биомеханику родов (16).

Профилактика связана с правильным выбором акушерки и врача, ведущих роды, правильного выбора родовспоможения.

К сожалению, нередки случаи, когда причиной тяжелых нарушений у ребенка (ДЦП, тяжелые психические и интеллектуальные расстройства) является выбор врачами самостоятельных родов при наличии показаний к кесареву сечению.

Поэтому, беременной женщине рекомендуется самостоятельно отслеживать наличие у нее показаний к кесареву сечению посредством консультации у нескольких специалистов. И в случае, если женщина точно знает, что у нее есть медицинские показания к родам путем кесарева сечения, она должна настаивать именно на таком способе родоразрешения.

Для более внимательного и чуткого отношения к роженице медперсонала, лично я могу порекомендовать, не экономить на родах. В городе Санкт-Петербург сегодня платные роды в среднем стоят 100 тысяч рублей. При средней зарплате в 35 тысяч рублей – накопить такую сумму вполне реальная вещь почти для любой семьи. Правда, надо учесть, что уплачиваемые деньги непосредственно бригаде, которая принимает роды, и деньги, оплачиваемые официально через кассу – это две большие разницы. Как правило, в первом случае – толку от денег больше. Так, например, когда я рожала второго ребенка, то оплатила роды официально (иначе бы меня в тот роддом вообще не взяли) и оплатила роды акушерке, которая сама подобрала мне бригаду. Все вместе и плюс платная послеродовая палата обошлись нам как раз примерно в 100 тысяч. Благодаря этому наша дочь родилась абсолютно здоровой. А ведь у нее было тугое шейное обвитие пуповиной, и трижды в родах начиналась гипоксия. И только своевременное вмешательство акушерки и врача спасло нашу малышку.

При этом полагаться исключительно на деньги тоже нельзя. У нас в городе есть одна полностью платная клиника, очень не дешевая. Но рожать там я бы категорически не советовала.

Информацию о медучреждениях сегодня можно легко найти в интернете. Например, я использовала для поиска отзывов о роддомах сайт: http://www.littleone.ru/

Ну и, конечно, опрос знакомых.

Второй совет, который лично я также могу дать. Выбирать нужно в первую очередь акушерку (при естественных родах), а не врача. 90% манипуляций в родах делает именно акушерка, именно от ее правильных действий зависит, будут ли у ребенка травмы, вывихи, а у матери – разрывы.

Еще один совет. Перепроверяйте информацию. При подготовке к своим первым родам я договорилась с врачом, которого нам порекомендовала одна семья. Рекомендация не подтвердилась. Дело спасла дежурная акушерка.

                                                    

                                                     VI. ИНЫЕ ПРИЧИНЫ

Как правило, в тех случаях, когда нет видимых причин для появления больного ребенка, ссылаются на плохую экологию.

О возможности духовных причин для появления больных детей, у нас пока говорить, увы, не принято.

Прежде, чем перейти к следующей главе, расскажу 2 истории из жизни.

1) Папа зимой нес ребенка на плечах. Поскользнулся, упал. Ребенок ударился головой о землю. Тяжелая травма головы… Рожденный здоровым, ребенок в одночасье стал инвалидом.

2) Родилась здоровая девочка. Росла, развивалась. В год девочка заболела инфекционным энцефалитом… Ребенок превратился в «растение».

Как вы считаете, этих детей тоже надо было убить, когда они потеряли здоровье?

Прежде чем делать аборт, и убивать своего ребенка только за то, что он возможно болен, следует понять, что если Господь решил дать Вам крест растить больного ребенка, то неважно, когда ребенок стал больным: в утробе матери или после рождения.

Важно понимать, зачем Господь именно Вам послал больное дитя.

Глава 2 здесь: http://cont.ws/post/169375

Продолжение следует.


Источники:

1. http://www.rebyonok.com.ua/deti-s-otkloneniyami/pochemu-rozhdayutsya-deti-s-otkloneniyami#ixzz3v2hScnRc

2. http://sem-ochag.ru/index.php/page/index.html/_/beremennost-i-rody/beremennost/%D0%B3%D0%BB%D0%B0%D0%B2%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%BF%D1%80%D0%B8%D1%87%D0%B8%D0%BD%D1%8B-%D1%80%D0%BE%D0%B6%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BD%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B6%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D1%85-%D1%81-%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%BE-r137

3. http://text.tr200.biz/referat_medicina_zdorovje/?referat=148486&page=1

4.http://osteomed-clinic.ru/pregnancy/hronicheskie-zabolevaniya-vnutrennih-organov

5.http://vmede.org/sait/?id=Akusherstvo_lec_Mak_2007&menu=Akusherstvo_lec_Mak_2007&page=18

6. http://www.chameleon-graphix.com/mbook/page2603.htm

7. http://www.gnomik.ru/articles/art-geneticheskie-bolezni/

8.http://www.stkom.ru/materinstvo/beremennost/1065-gipoksiya-ploda-pri-beremennosti-prichiny-simptomy-lechenie.html

9.http://www.zppp.saharniy-diabet.com/toksoplazma-toksoplazmoz/zarazhenie-kak-peredaetsya

10. http://sem-ochag.ru/index.php/page/index.html/_/beremennost-i-rody/beremennost/%D0%B3%D0%BB%D0%B0%D0%B2%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%BF%D1%80%D0%B8%D1%87%D0%B8%D0%BD%D1%8B-%D1%80%D0%BE%D0%B6%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BD%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B6%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D1%85-%D1%81-%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%BE-r137

11.http://www.studmed.ru/docs/document35603/%D0%B7%D0%B0%D1%85%D0%B0%D1%80%D0%BE%D0%B2-%D0%B0%D0%B8-%D1%80%D0%B5%D0%B1%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%BA-%D0%B4%D0%BE-%D1%80%D0%BE%D0%B6%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%B8-%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%85%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BB%D0%B5%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B8%D0%B9-%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%85%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D1%85-%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BC-%D0%B3%D0%BB%D0%B0%D0%B2%D0%B0-i?page=3

12. http://stranadetstva.ru/nepravilnoe-pitanie-vo-vremya-beremennosti

13. http://pro-analizy.ru/antibiotiki-pri-beremennosti/

14.http://www.medsecret.net/akusherstvo/hirurgicheskaja-patologija-pri-beremennosti/409-travmy-pri-beremennosti

15. http://nedeli.org/x_rays_during_pregnancy_articles/ 2014 © nedeli.org

16. http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/children/neonatal-birth-trauma

Они там есть: Свой среди чужих

Один Человек с ТОЙ стороны ЛБС недавно написал: «Я боюсь сдохнуть среди чужих, за чужих, и врагом для своих. Мысли о такой смерти приводят меня в ужас» — это, наверное, именно те слова,...

В Госдуме разрабатывают закон о маркировке контента, созданного искусственным интеллектом

В конце прошлого года Всероссийский центр изучения общественного мнения (ВЦИОМ) опубликовал результаты исследования, которые показали, что существует проблема маркировки ИИ-контента и она волнует мног...

Пропала Светлана Захарова - жена арестованного замминистра обороны Тимура Иванова: что о ней известно

Заместитель Шойгу Тимур Иванов задержан по подозрению в получении крупной взятки. Арест был невозможен без личной санкции Путина. И вот теперь выясняется, что после ...

Обсудить
  • Спасибо! Для всех, особенно для будущих родителей, такие знания жизненно необходимы!
  • Дождался:) Спасибо большое.
    • A A
    • 25 декабря 2015 г. 13:21
    целая научная работа....
  • Очень важная тема. Как говорится, это должен знать каждый. Автору +++++
  • :exclamation: :raised_hand: