В ординаторской нашей клиники разговаривали врач и супруга тяжёлого онкологического больного — пожилого мужчины, у которого после операции на желудке возникли осложнения. Потребовались повторные вмешательства.
— Доктор, если бы мы знали, что так может произойти, мы бы не решились на эту операцию!
— А как вы представляете альтернативу? У вашего супруга рак желудка с распространением в пищевод с сужением его просвета до трёх миллиметров. Андрей Иванович к нам поступил уже истощённым, принимал только жидкую пищу. У него не было другого выбора.
Хорошо, давайте представим, что вы бы отказались от операции. Со временем он бы совсем перестал есть, поскольку с ростом опухоли пищевод закрылся бы полностью. Дальше начал бы худеть, истощаться, постоянно испытывая чувство голода — это же страшно!
В итоге вы бы всё-таки решились обратиться за медицинской помощью и вас бы отвезли в ближайший круглосуточный медицинский стационар. Там вашему супругу сформировали бы гастростому (сообщение канала желудка с поверхностью кожи. — Прим. ред.). И всю оставшуюся жизнь он бы заливал суп себе в эту стому, продолжая умирать от рака. А какую невыносимую боль испытывают пациенты, постоянно прося обезболивающее! Это же противоречит здравому смыслу!
— Мы не знали, что после операции могут быть такие осложнения, — продолжала пожилая женщина.
— Я вас понимаю. Мы с Андреем Ивановичем подробно разговаривали об объёме операции, я ему нарисовал схему предстоящего вмешательства.
— Да, эту схему муж приносил домой, — подтвердила супруга.
— Я вам больше скажу: даже после беседы по поводу его состояния он не осознавал до конца, что у него рак — так работает наша психика, порой человек просто не может принять ужасную новость.
О всех возможных рисках мы с ним тоже проговорили. Он подписал добровольное информированное согласие. С другой стороны, хочу, чтобы вы меня правильно поняли: даже в рамках этого согласия я не могу физически рассказать про все возможные варианты и осложнения — для этого мне нужно несколько лекций прочитать.
Я могу про риски рассказать по-разному, мы это тоже проходили. Естественно, каждый человек рассчитывает на положительный исход, он обращается к нам с надеждой, а где-то и с полной уверенностью, что всё будет хорошо.
Однако даже самое, казалось бы, простое вмешательство несёт риски осложнений, даже укол «витамина» может привести к анафилактической реакции и летальному исходу. А теперь, на минуточку, представьте себе, что к нам приходят пациенты на плановую операцию — например, устранить грыжу, а мы говорим, что они могут потенциально умереть от любого воздействия в ходе лечения. Что бы тогда было?
— Ясно. Что мне теперь делать?
— Идите к мужу в реанимацию, побудьте с ним, поделитесь своим теплом. Его сейчас нужно морально поддержать, он внутренне истощён. Возьмите его за руку, поговорите. Я по возможности уделяю ему внимание — мы сегодня разговаривали. Я так понимаю, он человек верующий?
— Да, верующий. Мы всей семьёй молимся за него.
— И за нас, медицинских работников, тоже помолитесь, — закончил разговор уставший хирург.
Дама вышла из ординаторской. А доктор, получив возможность отвлечься на несколько минут, решил отдохнуть. Он был на дежурстве уже больше полутора суток, но работа ещё оставалась. Это обычная практика сегодня — особенно для хирургических клиник.
Хирург отошёл от рабочего стола, оставив открытой историю болезни, и прилёг на старый диван, который стоял у входа в ординаторскую. Старался уснуть. Не получалось: сказывались хроническое утомление и перевозбуждение от состоявшейся накануне операции.
Разговор с родственницей тяжёлого пациента оставил тягостные ощущения, как всегда бывает в таких обстоятельствах. Трудно относиться к этому хладнокровно, даже если за спиной — не один десяток ситуаций, когда все действующие лица на грани. И чем закончится стояние на грани, непонятно.
Впечатление от разговора заставило молодого, но уже поседевшего хирурга погрузиться в размышления и вспомнить прошлое.
Параллельные реальности в сегодняшней медицине
Физики долгие годы ищут новые измерения и пока не находят, при этом параллельные реальности есть, они — наша действительность. Но даже эту, порой тонкую действительность могут увидеть только люди, которых природа одарила чуткостью.
Стыком этих реальностей является, пожалуй, вопрос равенства людей, который беспокоил общество на протяжении всей истории. Он рассматривался в разные эпохи сквозь призму меняющейся философии. И сегодня, несмотря на развитие технологий, образования, процесса защиты прав и свобод человека, мы имеем множество социальных проблем.
Это неравенство можно найти практически везде: в семье один работает, другой баклуши бьёт; на улице один мусор бросает, другой убирает; один солдат красит забор, другой вяло макает кисточку в краску и так далее… О подобном неравенстве и перекосах я хотел бы рассказать в аспекте медицины.
Профессия врача в современных условиях стала очень прагматичной. Действия медиков диктуются в большей степени жёсткой экономической машиной, которая безжалостно относится к промахам «рабочей силы». Только за свою небольшую жизнь, практически на моих глазах, вектор от служения в профессии врача искусственно сдвинулся в направлении финансовой выгоды. И это стало головной болью не только медицинских учреждений как организаций, самостоятельно планирующих свой бюджет, но и исполнителей — врачей.
Мы отошли от отечественных классификаций болезней в пользу международной, где каждой нозологической форме присвоена клинико-статистическая группа, которой положена определённая сумма финансирования. Поэтому часто в истории болезни врачи формулируют диагноз, исходя из финансовой выгоды для больницы, подставляют «более правильную» кодировку при закрытии истории болезни.
Например, за случай лечения острого холецистита (воспаление желчного пузыря) медицинская организация Белгородской области получит 77 тысяч рублей. Вся сумма перейдёт на лицевой счёт больницы только в случае, если со стороны территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) не будет претензий к истории болезни. А претензии чаще всего находятся, из-за чего начисляются штрафы. Известны случаи, когда больницы обязывали платить штрафы непосредственных исполнителей в белых халатах.
Здесь мы подходим к ещё одной проблеме — персональной и, в прямом смысле, порой непосильной ответственности врача. С точки зрения закона врач поставлен в жёсткие рамки. Механизмы оценки качества оказываемой медицинской помощи рассчитаны так, что априори у нас происходит игра в одни ворота. В чьём распоряжении ворота, уважаемый читатель, скорее всего, догадался.
«Играют» с нами фонды ОМС, где порой сотрудников премируют за количество наложенных штрафов по итогу проверки историй болезней. На этом — совершенно законном! — основании сокращается часть денежных начислений в бюджет больницы.
«Играют» с нами и представители Фемиды, в руках которых — утверждённые законным порядком механизмы оценки контроля и качества оказания медицинской помощи. Приведу пример: если в ходе лечения «больному» (это слово осталось в прошлом) стало хуже, он может обратиться в надзорные органы для разбирательства. И любое нарушение, будь то «небрежное» написание документов или отсутствие препарата из перечня клинических рекомендаций, может быть использовано для неудовлетворительной оценки оказания медицинской помощи. По закону о защите прав потребителей бывший пациент может рассчитывать на компенсацию.
Но не так всё плохо! На помощь к нам, медикам, да и пациентам, приходит вероятность. Не все пациенты жалуются, как не все покупатели возвращают с претензиями молоко в магазин, увидев дома, что у него истёк срок годности.
Не каждый человек пойдёт в суд или прокуратуру. Но если хотя бы пять пациентов из десяти будут недовольны и перейдут к жалобам и сутяжничеству, система оказания услуг медицинской помощи просто встанет колом! А если пациент — богатый влиятельный человек, способный нанять лучших юристов? Ответ очевиден.
Риски сутяжничества и уголовной ответственности в отношении медиков, по данным статистики, из года в год в России растут в геометрической прогрессии. Для некоторых молодых людей это становится фактором, заставляющим выбирать другую профессию. Мой друг, со студенческих лет занимавшийся хирургией, после получения диплома об окончании ординатуры ушёл в менеджмент — из соображений безопасности.
За ошибки горько платят и профессионалы, известные на всю страну. Общественность потрясли сообщения об уголовном преследовании ведущих специалистов России: бариатрического хирурга Ильи Елагина, целого руководителя гематологической службы (к слову, гематологи — это амурские тигры медицинского сообщества) Елены Мисюриной, анестезиолога-реаниматолога (анестезиологи — без пяти минут амурские тигры медицинского сообщества) Элины Сушкевич и главврача Елены Белой.
А сколько врачей по всей стране находятся под уголовным преследованием?
Закономерно возникает вопрос: кто заменит врачей, занятых судебными тяжбами, в условиях и так существующего дефицита кадров? И что будет с нелечеными людьми? Подсудные медики могли бы оказать медицинскую помощь тысячам больным, а кого-то и вовсе спасти от смертельной опасности. Скольких ещё детей могла бы реанимировать Элина Сушкевич за девять лет, которые проведёт в местах не столь отдаленных? Почему здесь не работает народное правило «Семеро одного не ждут»?
Уход врача из медицинской организации ложится бременем на белохалатных товарищей, которые продолжают тянуть лямку, работать дальше и, соответственно, рисковать.
К слову: знали ли вы, что в некоторых районных больницах Тверской области нет ни хирургов, ни анестезиологов, а до ближайших — более 100 километров? И это европейская часть России. А в Старом Осколе Белгородской области остались три акушера-гинеколога на весь городской округ с населением 256 тысяч человек. И эти люди, заложники ситуации, продолжают работать и рисковать.
Да, забыл сказать: врачи тоже болеют и нуждаются в отпусках и отдыхе.
А теперь, пожалуйста, задумайтесь: каково молодым выпускникам медицинских вузов идти на работу в медицинскую организацию, где после трудоустройства они становятся ответственными исполнителями и несут наравне с опытными коллегами юридическую ответственность?
Напрашивается логичный вывод: врач, как и любой человек, будет искать для себя наименее рискованный вариант, пытаясь, оставшись на плаву, удовлетворить предъявляемые системой требования. Чтобы не ошибиться и не сесть в тюрьму, проще не брать пациентов с тяжёлой патологией. Чтобы не попасть в юридические тяжбы, проще избегать пациентов с признаками больших претензий к жизни вокруг себя. Чтобы не потонуть в ворохе бумаг и не получить дополнительный штраф, проще не заносить все подробности в историю болезни.
Да что там говорить — проще не лечить! Рабочие процессы на местах можно коротко описать так: «Кто работает, тот рискует».
Но в медицине невозможно без ошибок! Однако если за ошибки так сильно бьют, то проще не лечить.
На удивление, несмотря на имеющиеся проблемы и недовольство медиков, система оказания помощи ещё на плаву. На помощь приходят положительные качества русской ментальности — терпение и труд, отношение к работе как некому сакральному послушанию («кто, если не я?»). Или, уместнее будет сказать, стремление русского человека к служению ближнему.
Да, именно так: среди нас много сверхальтруистов, которые, не жалея себя, помогают подопечным — несмотря на все риски и тяготы труда. Есть десятки примеров, когда врачи просто падали от остановки сердца на работе из-за хронического переутомления. Такие люди попадаются не только среди врачей-клиницистов, но и среди организаторов. Пример самоотверженного трудолюбия сегодня — Александр Сергеевич Герштанский, министр здравоохранения Архангельской области.
На благо медиков неустанно работает всё та же вероятность: всех попросту не пересажают. Наравне с этим я выражаю надежду, что законодательные власти увидят масштабы проблем с поправкой на чувствительность системы и отзовутся на многочисленные заявления и петиции медицинского сообщества о необходимости декриминализовать медицинскую деятельности, то есть исключить медицинскую помощь как понятие из области сферы услуг.
Таким образом, сложившиеся условия стали причинами возникновения существующих параллельных реальностей.
При этом, несмотря на все профессиональные опасности, в медицине есть области, которые при минимальном риске могут принести максимальный результат. Есть спрос — есть предложение! Этим можно объяснить развитие частных медицинские центров, знакомых обывателю яркой рекламой.
Работа частных клиник строится вокруг получения максимальной прибыли путём выбора узкой профилизации. Проще говоря, там делают типовые хорошо оплачиваемые операции. Вы скажете: есть частные клиники, которые работают по ОМС! Верно. Только, в отличие от государственных больниц, частник может искусственно ограничить список, в который попадут только финансово выгодные болезни. В то же время в частной клинике наш брат получит максимум внимания, бережного отношения и море белоснежных улыбок.
В государственных медицинских учреждениях тоже происходит профилизация, но по другому пути. Больных не могут госпитализировать на плановое обследование, потому что отделения попросту перегружены. Врач поликлиники выписывает пациенту направление, но это ещё не значит, что человека госпитализируют. А бывает, что и направления не даёт, мотивируя тем, что «всё равно в больницу не положат».
Исключения составляют неотложные, острые ситуации, когда по закону обязаны оказать медицинскую помощь здесь и сейчас. В таких случаях машины скорой помощи доставляют больных в дежурные стационары — дежурите, значит принимайте! Здесь не спрашивают, есть ли места. Бывает, пациентам приходиться лежать в коридорах приёмного отделения более суток. Этим славятся стационары-тысячники больших городов.
Еще одна грань проблемы — выбор специалистов-медиков на местах. Человеческий фактор, что называется. Вот пример: хирург определил у пациента заболевание, за которое решает не браться и законным образом отказывает в помощи: «У вас есть признаки анемии, что является противопоказанием к плановой операции, в таком случае проходите дальше обследование у терапевта. В вашей ситуации болезнь получила развитие, у нас нет опыта, чтобы помочь, вы можете попробовать обратиться в федеральный центр». И так далее.
Этот фактор — как эфирное тело, за которое нельзя взяться и пришить к делу. В то же время он является очень важным и зависит от многих других факторов: характера человека, воспитания, его мировоззрения, условий труда, быта…
А теперь стоит подвести уважаемого читателя к самому интригующему месту. К грани, разделяющей параллельные реальности и не поддающейся законам, действующим в формальной плоскости.
Онкология — одна из наиболее актуальных отраслей медицины сегодня, в том числе потому, что количество онкозаболеваний неуклонно растёт.
Онкопроцесс имеет своё начало и конец. Больная клетка с извращённым процессом жизненного цикла порождает опухоль, геномом которой запрограммирован её постоянный рост. Рост опухоли сопровождается большим потреблением энергии, которую она берёт от своего родителя — организма. Со временем опухоль становится настолько большой, что забирает больше энергии, чем может дать ослабленный организм — или нарушает его архитектуру, блокируя жизненно важные системные функции. Наступает смерть.
Опытным путём многолетних стараний врачи научились влиять на опухоли. В некоторых ситуациях можно достичь выздоровления и забыть о болезни до конца жизни, в других удаётся лишь на время стабилизировать процесс, а иногда мы не можем сделать ничего.
Медицинский опыт постоянно пересматривается, прирастает непрекращающимися исследованиями, вся соль которых отражается в рекомендациях для специалистов, стоящих у станка. Клинические рекомендации по диагностике и лечению онкологических заболеваний являются наиболее структурными, чёткими и пересматриваются профессиональным сообществом ежегодно. Проще говоря, это свод правил и алгоритмов, основанных на постоянно проводимых исследованиях. Они определяют тактику врачей при развитии патологий.
И здесь тоже есть «чёрные дыры» — области, трудно поддающиеся изучению, о которых сухо пишут «прогноз неблагоприятный», «продолжительность жизни составляет от 6 до 12 месяцев», «показано симптоматическое лечение». В основном такие формулировки касаются больных с четвёртой стадией опухолевого процесса.
Однажды я был на Всероссийском конгрессе хирургов, где коллеги из Национального медицинского исследовательского центра имени Н. Н. Блохина сообщали выводы своей исследовательской работы о перспективах лечения больных раком терминальной стадии: «С учётом возможности, лучше оперировать, чем не оперировать. И лучше проводить химиотерапию, чем не проводить».
Представленные данные были статистически незначимыми, но давали надежду на продолжение исследований и позитивный результат. Станут ли они когда-нибудь значимыми, с учётом того, что мировая медицина развивается в условиях рынка и экономическая целесообразность выходит на первый план, никто не знает. Потому что экономия денег — история не про «рак-четвёрку».
В указанную когорту попадают люди, которые исчерпали возможности лечения или поздно узнали, что у них есть опухоль, которая вот-вот даст осложнение. И даже среди таких ситуаций бывают те, на которые можно попытаться положительно повлиять скальпелем. Но это, опять же, переходит в область случая.
Как-то за рабочим разговором, принявшим масштаб научной дискуссии, профессор Т. задал мне вопрос:
— А ты в курсе, как умирают онкологические больные? Ты когда-нибудь об этом задумывался?
Я ответил, что, вероятно, от кахексии (потери веса и атрофии, истощения мышц, при которых увеличение потребляемых калорий не помогает. — Прим. ред.).
— Нет! — возразил профессор. — Они умирают от мозговой комы! Мне пришлось долго исследовать этот вопрос, я разговаривал со многими онкологами. Знаешь, что самое интересное? Они не знают и не видят, как умирают их больные. Их пациенты приходят к нам — общим хирургам, потому что онкологи от них открещиваются, сталкиваясь с осложнениями.
Благо, не перевелись на Руси истинные энтузиасты и ревнители дела служения ближнему: в последние годы о необходимости развития неотложной онкологии говорят всё чаще. Этой проблеме посвящены целые конференции, известен опыт создания специальных отделений.
Воспоминания хирурга
Вернёмся к воспоминаниям хирурга. Это представитель команды истинных энтузиастов под руководством опытного наставника, которые своим кредо считают работу до последнего.
«Мы специально плохо не делаем», — часто и порой с иронией они говорят друг другу в ординаторской.
Свою нишу они заняли в таком редком и официально непризнанном направлении, как неотложная онкология. Работают на хирургическом отделении высокопотокового стационара — «тысячника» (медицинское учреждение, где штатом предусмотрено более 1000 койко-мест).
Наш герой — Валентин Витальевич, расположившись на старом диване, вспоминал, как участвовал в лечении тяжёлой больной низкодифференцированным раком тела матки. Женщине было 65 лет.
Дело происходило в декабре минувшего года. Молодому хирургу накануне позвонил наставник, Павел Александрович, и сообщил: в клинику едет пациентка, Наталья Васильевна, с известным диагнозом. Нужно её принять и обследовать как можно быстрее, подготовив к большой операции.
Хирург застал свою очередную подопечную с сыном в коридоре клиники. Это была пожилая хрупкая женщина низкого роста с коротко подстриженными седыми волосами и такими же седыми бровями. Её белое лицо выражало одновременно тревогу и надежду, а голубые глаза, всё еще сохранившие блеск, искали ответной реакции глаз врача, который после приветствия попросил медицинские документы.
Около шести лет назад женщина проходила комбинированное лечение по поводу первичной опухоли — операция на органах малого таза. Через год прогрессирование — метастазы в лёгких. Полихимиотерапия первой линии, шесть курсов с регрессом очагов. Через несколько лет возник рецидив: метастазы в ободочную кишку; снова операция, снова химиотерапия.
В общей сложности она прошла около 40 курсов химиотерапии. Казалось, выздоровление уже наступило, но, к сожалению, возник повторный рецидив заболевания. В этот раз образовавшийся метастаз злокачественной опухоли в желудке прорастал в двенадцатиперстную кишку с закрытием её просвета, головку поджелудочной железы, ободочную кишку под печенью с распространением на мышцы передней брюшной стенки. Размер опухоли составлял около 20 сантиметров в диаметре.
Пациентка очень ослабла, уже не могла есть густую пищу, тошнота нарастала с каждым днём. Ко всему этому прибавилась боль в животе. В клинику неотложной онкологии женщина приехала, чтобы ей сделали большую и сложную операцию по удалению опухоли, от которой по известным причинам отказались онкологи ведущих федеральных центров.
Наталью Васильевну не волновали наши протоколы и стандарты, плевала она на статистически значимые высокой степени доказательности данные. Выживаемость от 6 до 12 месяцев? Она искала возможности прожить хотя бы еще месяц — любой ценой.
— Химиотерапевт сказала, что у меня плохие показатели крови и, пока не будет намёка к их нормализации, смысла в проведении дальнейшей терапии нет. Онкологи в свою очередь сказали, что операция уже бесполезна, и мне нужно продолжать наблюдение и проводить симптоматическую терапию у их коллег по месту жительства, — рассказала пожилая женщина. — Доктор, вы сможете мне помочь?
— Если подходить с профессиональной точки зрения, чисто технически опухоль мы можем удалить. Но вы прекрасно понимаете, что вам не 18 лет, болезнь имеет свои последствия — опухоль врастает в несколько органов, что требует большого объема резекции (удаления). У вас определяются симптомы анемии, нарушения белково-энергетического обмена. С учётом ваших жалоб и результатов фиброгастродуоденоскопии у вас развился стеноз двенадцатиперстной кишки. В ближайшее время вы перестанете усваивать жидкую пищу…
— Но я так устала терпеть! Я пришла с уверенностью, полная решимости, что нужно бороться до конца и мне лучше умереть на операционном столе, чем жить и бояться смерти, зная, что моя болезнь прогрессирует. И еще эта усиливающаяся с каждым днём боль, — перебила врача тихим голосом женщина.
— Я вас понимаю, поэтому мы обговариваем все детали. Я хочу, чтобы и вы поняли меня: мы, хирурги, тоже сильно рискуем. Никто не знает, как поведёт себя ваш организм на фоне оперативного вмешательства, это ведь тоже травма для него. Мы, хирурги, умышленно наносим эту травму, чтобы подойти к патологическому очагу и удалить его из организма. С этической точки зрения мы разделяем мнение, что нужно бороться до конца и при желании пациента в ситуациях, где есть даже мало-мальская перспектива на положительный исход, действуем. Но окончательное решение будет за вами, — продолжил врач.
— Я понимаю, что есть большой риск. Мы обсудили это с близкими. Я согласна, готова морально и буду бороться до конца.
— В таком случае, — хирург взял ручку, на листе бумаги нарисовал брюшную полость и схематично представил предварительный план вмешательства, — мы хотим выполнить такой объём, удалив эти части органов вместе с раковой опухолью. Так мы сможем попытаться достичь радикальности операции, что снизит риск рецидива заболевания. Мы не сможем во время вмешательства вас разбудить и посвятить во все возникшие нюансы, поэтому заранее проговорим, как будем действовать по запасному плану и с чем вы можете столкнуться во время и после операции.
— Я вам полностью доверяю, доктор! Делайте, как посчитаете нужным.
В тот же день Наталью Васильевну госпитализировали, назначили обследования и начали поддерживающую терапию — началась подготовка к операции.
Хирурги оперировали около шести часов. Нельзя сказать, что операция была сложной — подобные вмешательства часто проводятся в этой клинике. Но для большинства хирургических стационаров страны эта операция считается невыполнимой, а для некоторых критиков — и подавно бесполезной.
«Дайте спокойно умереть человеку», — говорят они.
Операционной бригаде, чтобы удалить опухоль, пришлось выполнить панкреатодуоденальную резекцию (удалить двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы), удалить часть желудка и ободочной кишки — органы, в которые врастала большая опухоль. Но зайти и удалить новообразование — даже не половина дела: дальше следует этап реконструкции, нужно восстановить жизненно важные функции организма.
— Павел Александрович, вы уверены, что после такого объёма операции нужно накладывать толстокишечный анастомоз (операция по восстановлению целостности кишечника, которая была нарушена из-за удаления его части. — Прим. ред.)? — засомневался Валентин.
— Нужно накладывать! Возможно, вторую операцию она не перенесёт, нам нужно воспользоваться шансом.
Врачи сформировали несколько анастомозов: вшили желчный проток в тонкую кишку (чтобы сохранить пассаж желчи от печени), сшили верхнюю часть желудка с тонкой кишкой (чтобы пища попадала в организм) и сшили оставшуюся часть поджелудочной железы с тонкой кишкой (чтобы сохранить пассаж панкреатического сока с ферментами, участвующими в пищеварении).
Для возрастного и истощённого раком организма женщины это был очень большой объём. Все мы, вместе с ней, шли на риск. Какова цена этому риску — никто не скажет. Сколько проживёт человек, будут ли осложнения после операции, и, в общем, сможет ли он пережить операцию? Наталья Васильевна была готова заплатить своей жизнью, чтобы хотя бы попробовать продолжить борьбу.
Финала операции охотно ждут все вокруг, кроме хирургов. А если быть точнее — одного оператора. Особенно это проявляется, когда рабочий день кончается, а операция — нет. Медики попросту устают. Оператор тоже устаёт, но, как настоящий командир, обязан сохранять устойчивое руководство командой — он несёт колоссальную ответственность.
— Валя, вставай на моё место и завершай операцию, мне нужно успеть на совещание.
Павел Александрович отошёл от операционного стола, снял измазанные засохшей кровью перчатки и снял халат, под которым хирургический костюм был мокрым от пота. Умывшись холодной водой в предоперационной, он быстрым шагом пошёл в отделение. До совещания оставалось минут 50 езды на машине — нужно было спешить.
Операцию закончили привычным образом со вторым ассистентом. Пока анестезиологи занимались пробуждением Натальи Васильевны, наш герой ненадолго поднялся в клинику: нужно было обойти своих больных, узнать, как у них дела. И еще хотелось выпить чаю.
Вскоре он спустился в отделение реанимации к пациентке. Наталья Васильевна уже пробудилась, но была слаба. Валентин укрыл её термоодеялом и напомнил, что нужно делать физические упражнения, которые обсудили заранее.
В нашей клинике мы всегда говорим своим больным, чтобы они больше двигались, начиная трудиться прямо в реанимации. Эти простые упражнения: движения руками и ногами, дыхательная гимнастика. Она создают положительные импульсы для мозга и помогают человеку выйти из послеоперационного периода.
Помимо Натальи Васильевны на реанимационном посту было еще 12 мужчин и женщин. Некоторые из них стонали, другие тяжело дышали под аккомпанемент аппаратов поддержания функций организма — ИВЛ (искусственной вентиляции легких), кардиомониторов… Внезапно в коридоре послышались крики врачей: из приёмного отделения закатили умирающего бездомного.
— Куда вы мне его везёте?! У меня на посту мест нет! Катите его на другой пост! — держала удар анестезиолог. — У меня по закону вообще пять коек должно быть! Мы и так не справляемся!
— А мне куда его девать? Его на отделение не берут: мне что, смотреть в приёмном отделении, как он умирает? — парировал дежурный врач.
Пока дежурный анестезиолог, молодая девушка, пыталась перекричать коллегу, из дальнего угла реанимации неслышно, как привидения, в коридор вышли двое парней: санитар и анестезист. Они, не спрашивая молодую начальницу, молча взялись за ручки каталки и двинули её в промежуток между кроватью Натальи Васильевны и койкой справа от неё, где лежал полуобнажённый мужчина. Поскольку пациентке не нужен был аппарат ИВЛ, парни подвинули консоль к новоприбывшему и начали его молча и неспешно раздевать, параллельно подключая кардиомонитор и пульсоксиметр.
Коллеги по инерции продолжали шуметь в коридоре, а Валентин подошёл к своей подопечной.
— Наталья Васильевна, прошу вас поменьше думать о том, что здесь происходит. Постарайтесь сконцентрироваться на своём состоянии и физических упражнениях, которые мы разобрали. Как только появляются силы, сразу же делайте упражнения, как почувствовали слабость — отдыхайте. Помните: чем больше вы двигаетесь, тем меньше рисков осложнений. Завтра я к вам обязательно приду, мы посидим и даже встанем. Главное — не унывать!
Договорив, хирург машинально посмотрел на кардиомонитор. Подняв одеяло, он убедился, что повязки под бандажом сухие, а чулки на ногах сидят как надо. Врач подписал дренажные трубки из живота, положил на полку рядом с женщиной препараты, которые она принесла в клинику. На этом они с Натальей Васильевной попрощались.
Уходя, Валентин попросил анестезиолога почаще подходить к пациентке и при любых проблемах звонить ему. Он поднимался в ординаторскую, всё сильнее осознавая, насколько сильно устал. Идти домой или написать протокол операции — ещё примерно час времени? Может, завтра? А вдруг что-либо случится ночью, коллегам на дежурстве понадобиться актуальная информация? Сил почти не осталось, домой добираться — около двух часов: этого хватит, чтобы прилечь около 23:00. А завтра снова обход в 7:40.
Понимая, что отдых ему крайне необходим, хирург всё же собрался, чтобы ехать домой.
Валентин вышел из больницы и полной грудью вдохнул приятно холодный воздух. Мокрый снег падал на сырой асфальт, ямы заливало лужами — типичная питерская погода зимой. По пути к остановке хирург позвонил руководителю: отчитался, как закончили операцию, рассказал всё необходимое о состоянии больной. Затем позвонил сыну Натальи Васильевны и в общих чертах обрисовал ситуацию, попросил быть на связи. И пообещал звонить каждый день, пока маму не переведут из отделения реанимации.
За окном электрички мелькали огни многоэтажек спального района. Сидя у окна, врач думал об операции: подробно вспоминал каждый этап. Даже не заметил, как сделал несколько пересадок в транспорте. Валентин переживал, крутил в голове: всё ли он сделал правильно? Вспоминал каждого пациента, данные обследований и строил планы лечения.
Приехал домой: дети с супругой уже спали.
На следующее утро хирург пришёл к Наталье Васильевне. Женщина была в добром расположении — было заметно, что к ней постепенно возвращаются силы. Помог ей присесть. Подопечная просидела около 10 минут: когда отступило лёгкое головокружение, Валентин помог встать. Держась обеими руками за врача, больная сделала первые шаги. Затем легла.
— Доктор, а мне долго еще находиться в реанимации?
— Поверьте, мы заинтересованы забрать вас максимально быстро, как только возможно. С учётом вашего состояния и объёма операции вы должны находиться еще некоторое время под динамическим наблюдением. Думаю, завтра вас переведём. Наталья Васильевна, потерпите, пожалуйста. Мой вам совет: не спешите, проживать препятствия нужно шаг за шагом, день за днём. Сделали зарядку — похвалите себя. И дальше трудиться.
На следующий день врачи действительно перевели Наталью Васильевну в отделение. С этого момента видеться они стали значительно чаще. Валентин подходил к пациентке несколько раз в день, они вместе вставали и прогуливались по коридору под ручку. Первый поход начинался утром в направлении перевязочной. Днём приезжали супруг с сыном. Наталья Васильевна становилась сильнее с каждым днём, вскоре она могла вставать и самостоятельно ходить.
Через неделю женщина сама пришла в перевязочную — по моему приглашению.
— Доктор, как у меня дела? Раны хоть заживают?
— Конечно, заживают, но не так быстро, как хочется. Вам не 18 лет, вы прошли через большую операцию, по последним анализам мы видим сохраняющиеся нарушения белково-энергетического обмена. Но, думаю, со временем мы справимся. Вам нужно побольше есть. Вы ведь принимаете назначенное лечебное питание?
— Да, конечно, хоть оно и противное на вкус, но я полностью съедаю смесь. Кстати, в последнее время стал усиливаться аппетит.
— Вот и хорошо!
— Валентин Витальевич, а когда вы меня отпустите домой?
— Говорить рано об этом. Хотя все идёт неплохо, риски осложнений сохраняются. Сегодня у нас пошли восьмые сутки после операции, вероятно, анастомозы заживают. По правому дренажу из области анастомоза поджелудочной железы есть примесь отделяемого поджелудочной железой секрета (амилазы), скорее всего формируется «панкреатическая фистула» — это частое явление после подобных операций. Мы планировали понаблюдать вас ещё, повторно взять анализы из дренажей через время. Поэтому эти два дренажа мы ещё оставляем — для формирования наружных свищей.
— А что потом? Мне так и ходить с этими трубками?
— Нет, это временно. Трубки мы оставляем, чтобы вокруг них сформировался канал и всё лишнее из организма выходило наружу — то есть формируем свищ. Затем, в большинстве ситуаций, эти свищи сами закрываются, когда больные начинают хорошо усваивать пищу и расширять двигательный режим.
— Спасибо вам большое! Завтра снова приедет мой сын, он очень хотел поговорить с вами.
— Конечно, пусть приезжает, я постараюсь найти время.
Время — самый ценный ресурс в распоряжении человека. Работа современного врача происходит в условиях ограниченного времени. Но дело не только в рабочем регламенте. Условия работы ограничивают время на пациента. Нам порой не хватает времени просто поговорить с пациентом, подробнее рассказать о состоянии, ответить на беспокоящие вопросы.
А нужно ведь ещё постараться поработать для глубокоуважаемого и вездесущего прокурора — он не дремлет.
Часто на лекциях по клиническим дисциплинам профессора задавали нам один и тот же вопрос, сразу же отвечая на него: «Для кого мы пишем истории болезни?! Для прокурора! Запомните: сделал — запиши, не сделал — запиши дважды». А бюрократия не успокаивается: постоянно появляются новые протоколы для заполнения, изменяются старые. Причём даже в крупных городах в больницах не всегда есть компьютеры, что уж говорить о провинции. Писать приходится от руки.
Наталья Васильевна тем временем стремительно шла на поправку. Уже могла сама себя обслужить — посещала уборную без помощи санитарки. Родственники стали приезжать реже, полагая, что у Натальи Васильевны всё налаживается.
На следующий день всё-таки удалось поговорить с сыном. Он остановил врача в коридоре.
— Доктор, когда мы сможем забрать маму? Как лучше это сделать? Вы можете обеспечить пропуск машины на территорию больницы?
— Вы знаете, у нас всё относительно неплохо. Вы сами видите, как к маме начали возвращаться силы.
— Да, она уже сама встаёт. Радуется, что у неё в последнее время хороший аппетит. А что по поводу анализов?
— Анализы возвращаются к норме. У мамы по-прежнему низкий белок, но это закономерное следствие её возраста, наличия истощающей болезни и большого объёма операции. Но мы бы не советовали торопиться, нужно разобраться с трубками перед выпиской.
— Что вы имеете в виду?
— Мы находим признаки формирующейся панкреатической фистулы, это дефект, через который сбрасывается часть сока поджелудочной железы в брюшную полость. Сок улавливают поставленные на операции полихлорвиниловые дренажи. Сегодня на перевязке мы заменили трубки на более тонкие и планируем потихоньку вытаскивать их из организма, чтобы сформировался канал, то есть свищ, через который всё «лишнее» будет уходить наружу. Он, очень вероятно, закроется сам, когда мама будет хорошо питаться и повысит физическую активность.
— Понятно.
— Мы вас можем выписать с трубками, но с условием, что будете приезжать к нам на перевязки. Думаю, к концу этой недели сможем выписать маму домой. Но не будем торопиться.
— Мы надеемся встретить с мамой новый год дома.
— Скорее всего, начало праздников мама отметит с нами. Если всё будет в порядке, можно будет выписать 3 января, когда будет работать канцелярия.
— Спасибо вам большое, доктор!
Сын на радостях пошёл делиться доброй вестью с мамой, а хирург поспешил в ординаторскую, чтобы немного передохнуть после очередной операции и дальше заняться формальной частью работы.
К концу недели состояние Натальи Васильевны радовало весь медицинский персонал. Она начала больше двигаться, ежедневные прогулки и расширенная диета шли на пользу. Её лицо помолодело, появилась лёгкая улыбка. Больше не нужно было регулярно ставить капельницы. С доктором они чаще стали встречаться не в палате, а в коридоре.
Места на коже, где стояли трубки для дренирования других областей живота, затянулись рубцами. Всё говорило о том, что дело идёт к выздоровлению.
— У N. всё неплохо, — отмечал в вечернем докладе молодой хирург, позвонив своему учителю. — Состояние пациентки относительно удовлетворительное, показатели крови пришли в норму, сохраняются признаки белковой недостаточности — мы расширяем диету. Сегодня снял швы с лапаротомной раны.
— Хорошо. Да, я её видел вчера, она ничего. На следующей неделе планируем выписку. Держи меня в курсе.
Вечером в пятницу удалось приехать домой раньше обычного. Дети радостно встретили отца, тут же потащили его играть. Но скоро отвлеклись, тогда врач смог поговорить с женой. Супруге хирурга часто приходится самой принимать непростые решения. Попала в аварию, не можешь дозвониться до супруга, который находится за операционным столом? Ищи выход из ситуации. Нужно ходить по кабинетам администрации, чтобы выбить льготу для многодетной семьи, пока муж в командировке? Терпи. Благо, есть друзья и подруги, родители хотя бы раз в год приезжают помочь.
Так и живут.
— Как у тебя дела, родная?
— Как обычно. У тебя как?
— Тоже как обычно.
— О выходных даже не хочу спрашивать. Ты, наверное, завтра на работу, а послезавтра, в Новый год, опять дежуришь… Почему тебя постоянно ставят в дежурство на Новый год? Уже четвёртый раз?
— На этом месте — второй раз…
— Когда ты его с семьёй встретишь? Хочу позвонить твоему начальнику и всё высказать.
— Ладно, успокойся. Ты же знаешь, я не шибко люблю Новый год праздновать. Да и в этот раз меня попросил товарищ поменяться, у него форс-мажор — очень просил его подменить.
— Так завтра едешь на работу?
— Ты же знаешь, по субботам занимаюсь в анатомичке до обеда.
— Понятно. Я тогда завтра поеду с детьми на ёлку, хочу, чтобы они почувствовали приближение праздника, заранее купила билеты. Вместо тебя придётся позвать свою подругу. Будешь ещё что-нибудь есть?
— Нет, спасибо, наелся.
— Тогда пошли спать.
— Хорошо, сейчас. Только в душ схожу.
Ранним утром Валентин проснулся и отправился в анатомичку. Доехав по пустынным зимним дорогам, поднялся в клинику, чтобы забрать инструменты и перчатки. Но постоянно крутившаяся в голове мысль «Всё ли в порядке?» заставила хирурга быстро оббежать пациентов.
Накинув халат и переобувшись, Валентин резко зашёл в палату к Наталье Васильевне. Но, попав внутрь, остановился как вкопанный. Вид женщины буквально кричал о её состоянии. Она лежала в постели очень бледной, с большим усилием оторвала голову от подушки, чтобы поздороваться. Речь была замедленной.
Хирург быстро подошёл к Наталье Васильевне и откинул шерстяное одеяло. Женщина будто вросла в старый матрац. На левой стороне живота у неё было огромное пятно красного цвета. Валентин машинально расстегнул абдоминальный бандаж. Всё стало ясно: началось кровотечение, которое продолжалось уже некоторое время. Алая кровь стекала медленными каплями вдоль контрольных дренажей, бордовые сгустки сообщали врачу, что процесс сам по себе не остановится.
— Валентин Витальевич, здесь у меня немного промокла повязка, — начала оправдываться пациентка, — и одежда, я не успела поменять сорочку к вашему приходу. И простите, мне неловко вам говорить, но я сходила в памперс.
Доктор тут же отлепил наклейки, освободив переднюю часть подгузника, и откинул её вниз.
— Есть признаки наружного и внутреннего желудочно-кишечного кровотечения, — отметил про себя Валентин. — Но где же его уровень? Желудок? Или, может быть, «потёк» панкреатоэнтероанастомоз, где стояли дренажи?
Пациентка продолжала невнятно говорить.
— Всё вроде бы ничего, я хорошо спала сегодня. Но когда проснулась, ощутила небольшую слабость. Это же ничего страшного?
— Наталья Васильевна, у вас была рвота? — резко перебил её хирург.
— Нет же, всё хорошо у меня. Ну, подумаешь, немного с утра тошнит…
— Наталья Васильевна, кроме тошноты, рвота была?
— Нет доктор, а что? Что-то не так? — продолжала говорить пациентка, находясь в какой-то эйфории.
Доктор инстинктивно положил пальцы на правое запястье женщины — пульс едва определялся. Хирург продолжал лихорадочно перебирать в голове: «Вряд ли желудок, скорее анастомоз. Видимо, возникло аррозивное кровотечение (кровотечение, характеризующееся своей внезапностью и объемностью, возникающее на фоне процессов расплавления тканей). Протокол диагностики смысла нет делать, теряем драгоценное время… Да, нужно подавать быстрее в операционную и заказать больше компонентов крови. Надо звонить ответственному…»
Приняв решение, хирург после обратился к пациентке: «Наталья Васильевна, у вас признаки продолжающегося кровотечения. Это является абсолютным показанием к экстренной операции».
Угасающие светло-голубые глаза с усилием смотрели на врача. Внезапная новость настолько ошарашила женщину, что сознание отказывалось её принимать. Наталья Васильевна надеялась, что бельё промокло случайно, потому что она повернулось на левый бок во сне, а беспокоящая с утра слабость связана с тем, что вечером чересчур долго гуляла по коридору и даже спустилась с десятого этажа на первый, чтобы зайти в аптеку.
— Доктор, дорогой! Может, вы преувеличиваете? Мне просто нужна перевязка, — сопротивлялась до последнего больная.
— У вас признаки кровотечения: слабый пульс, вдоль дренажей поступает свежая кровь со сгустками, а то, что вы называете стулом, — это дёгтеобразный кал, то есть мелена, признак того, что кровь поступает в кишечник. Выбора у вас нет. Нужно срочно подавать в операционную, сейчас мы теряем время.
— Виталий Валентинович, но как же так! Я не перенесу ещё одну операцию.
— У вас нет выбора, да и у нас тоже. Если сейчас вы откажетесь добровольно, то, когда потеряете сознание на фоне кровотечения, решением врачебного консилиума вы всё равно окажетесь в операционной. Мы по закону обязаны оказать вам помощь.
В голове Натальи Васильевны пробежали картины минувших дней. Она вспомнила, как при выходе из наркоза у неё были паника и мучительное ощущение нехватки дыхания. Она думала, что никогда не задышит — секунды до удаления интубационной трубки казались вечностью.
Вспомнила первые дни, проведённые в реанимации, стоны и крики, бесперебойно сигналящие аппараты ИВЛ и кардиомониторы. Вспомнила полуобнажённые тела, к которым периодически подходили анестезисты с татуировками на руках и молча вводили препараты или переключали инфузионные системы.
С каким неимоверным трудом она пересиливала себя и делала зарядку, неужели заново нужно будет учиться ходить? Почему так произошло? Ведь её уже готовили к выписке, она отлично себя чувствовала и собиралась отметить Рождество Христово с родными.
Сын уже рассказал, как приедет на машине и заберёт домой. Внезапно этот план разрушил человек в голубом хирургическом костюме, стоявший в дверях тесной палаты. Надломился крепкий стержень, выражающий её решимость, когда она переступила порог клиники. Страх начала вытеснять немая апатия, охватившая всю душу. Может, это конец, она больше не проснётся? Понимая неизбежность вмешательства, Наталья Васильевна сказала: «Я согласна, полностью вам доверяю. Делайте, как посчитаете нужным. И прошу, если не получится справиться, не будите меня — я, наверное, умру».
На последнюю фразу врач уже не обратил внимания. Быстро вышел в коридор, громко позвал сестру: «Настя, возьмите у N. клинический анализ крови по cito (неотложно) и как можно быстрее спускайте её в операционную, я позвоню и уточню, в какую именно».
Следом Валентин набрал ответственного дежурного хирурга по больнице, который еще был на обходе в отделении реанимации, и вкратце сообщил о пациентке. Дежурный распорядился подготовить неотложную операционную №3.
Молодой хирург быстро переоделся и по пути в оперблок набрал своего учителя, с которым вместе оперировали Наталью Васильевну.
— Павел Александрович, здравствуйте! N. сильно закровила. У неё геморрагический шок. Анализы крови в работе. Я принял решение подавать её в операционную.
— Понятно, — спокойно ответил учитель. — Что думаешь?
— У неё, думаю, комбинированное кишечное кровотечение: свежая со сгустками кровь по дренажам и мелена. Скорее всего, «полетел» панкреатоэнтероанастомоз. Клинически она нестабильна. Ответственный в курсе, дали команду в третью операционную подавать.
— Согласен. Буду через 30 минут. Начинайте операцию по готовности.
«С анатомичкой, видимо, сегодня не получится», пронеслось в голове у Валентина. Он вышел из лифта и пошёл в сторону операционной. К моменту, как спустили больную N., бригада уже собиралась: анестезиологи, к удивлению, быстро подоспели, а успевшие принять смену операционная сестра и санитарка со свежими силами накрывали операционный столик и расставляли оборудование.
В коридоре возле входа в операционную уже стоял ответственный дежурный хирург и обсуждал предстоящий план с коллегой. Валентин подошёл к ним, поздоровался и коротко рассказал анамнез пациентки, а также что сделали во время последней операции.
Все согласились, что нужно «открывать» живот. Состав бригады был уже определён. Хирурги пошли мыть руки и зашли в операционную, когда клинок ларингоскопа завис над раскрытым ртом Натальи Васильевны — анестезиолог начинал интубацию трахеи. Не теряя времени, врачи обрабатывали раствором антисептика операционное поле и вместе с операционной сестрой застелили его стерильным комплектом хирургического белья. Тут же зашёл клинический ординатор, неся в руках пару пакетов свежезамороженной плазмы и эритроцитарной взвеси для переливания.
Операция с одобрения анестезиологов началась.
Валентин разнонаправленным движением рук отвёл кожу в стороны и разорвал неокрепший рубец. Затем взял скальпель и быстрым движением пересёк швы, державшие края бывшей раны: сначала ушли швы с подкожной жировой клетчатки, затем с апоневроза передней брюшной стенки. Хирурги получили доступ в брюшную полость.
При беглом осмотре явных признаков кровотечения не было — живот был практически сухим. Валентин начал разбирать пальцами петли тонкой кишки, идя в примерном направлении панкреатоэнтероанастомоза, продолжая думать о вариантах исхода и возможной тактики. Но тут цепочку мыслей прервал знакомый Валентину голос — подоспел в операционную Павел Александрович, которому коллеги помладше сразу же уступили место оператора.
— Павел Александрович, в животе сухо. Я начал диссекцию (разделение) в направлении анастомоза, здесь сильно запаяно, но мне удалось освободить несколько петель тощей кишки.
— Ясно. Ты осмотрел гастроэнтероанастмоз?
— Не успел ещё.
Учитель крупной ладонью оттянул болтающиеся петли кишечника, освободив подпечёночное пространство. Анастомоз между оставшейся верхней частью желудка и тонкой кишкой был в порядке. В то же время анестезиологи завели желудочной зонд и врачи убедились, что данных о желудочном кровотечении нет. Затем осмотрели билиодегистивный анастомоз — общий желчный проток достаточно хорошо породнился с кишечной стенкой, от которой его отделяла лишь тонкая полоска светлой рубцовой ткани.
«Здесь — то же, всё в порядке, пошли к поджелудочной железе», — не отрываясь от работы, прокомментировал вслух профессор.
Валентин показал проекцию стояния дренажей и место, где он начал мобилизацию кишки.
Через несколько минут хирурги получили доступ в забрюшинное пространство и убедились в правоте своей гипотезы. В рану смотрел развалившийся панкреатоэнтероанастомоз. Остаток поджелудочной железы в области её тела и хвоста отошёл в районе нижнего угла анастомоза, открывая зрителю зияющее отверстие в кишке с разволокненными в разные стороны швами.
Из просвета тонкой кишки в отграниченное пространство живота поступало слизистое отделяемое с примесью желчи и крови. На этом же уровне по краю поджелудочной железы тонкими струйками стекала алая кровь.
Первый ассистент, Валентин, машинально надавил на источник кровотечения неразвернутым марлевым тампоном.
Павел Александрович, закончив свои энергичные движения, временно остановился. Настал момент принять ответственное решение. В операционной стало очень тихо. Оператор согнулся над операционным столом, опустил голову и внимательно смотрел на железу, которая в его руках выглядела небольшим кусочком светло-жёлтой ткани.
Весь трагизм ситуации заключался в том, что в этой материи, единственном в организме месте, сохранялись так называемые островки Лангерганса, содержащие специальные бета-клетки. Эти клетки есть у каждого человека. Вырабатывая инсулин, они участвуют в углеводном обмене организма. Нарушение их функций вызывает диабет первого типа и обрекает человека на постоянный контроль уровня сахара крови и подколки экзогенного инсулина, снижая шансы на долгую жизнь.
Вот оно, бремя ответственности, которое никак не сочетается с законодательным понятием о медицинской помощи как об услуге или товаре. Кому нести это бремя, за которое, помимо пожизненных мучений совести, могут запросто посадить — и попробуй отвертеться? Как отвертеться, работая в науке, которая по своей точности может конкурировать лишь с богословием?
Коллеги помоложе, продолжая молчать, надеялись, что можно реконструировать анастомоз. Но более опытные понимали, что сделать это крайне сложно.
Вдруг профессор энергично выпрямился и уверенным голосом попросил ответственного дежурного хирурга позвонить профессору D. — заместителю главного врача по хирургии. Он был на связи круглые сутки, всегда мог помочь и разделить ответственность с коллегами.
— Кирилл Николаевич, это Р. Как и предполагалось, развалился панкреатоэнтероанастомоз. Я хочу убрать его. Шансов на восстановление практически нет. С учётом тяжёлого состояния пациентки ничего не заживёт, мы получим рецидив.
— Паша, я тебя понял, — донёсся звонкий голос из телефона. — У нас нет другого выбора. Убирай его. Иначе рискуем получить эвентрацию (выпадение наружу внутренних органов через рану брюшной стенки. — Прим. ред.), а затем, долго и мучительно, будем заживлять свищи. Здесь перспектива более мрачная, чем кажется. Я как раз был вчера на КИЛИ (комиссия по изучению летальных исходов. — Прим. ред.) в больнице №… в качестве эксперта, у них была похожая ситуация. Убирай его.
— Полностью согласен, Кирилл Николаевич, спасибо!
— Паша, извини, я далеко за городом, на своей даче. Могу подъехать, если нужно.
— Спасибо, Кирилл Николаевич, мы справимся.
Жребий был брошен. Хочешь или не хочешь, бремя ответственности приходится нести — на столе лежит беспомощный человек, жизнь которого зависит от врачей. А время идёт.
Понимая, о чём идет речь, ассистенты напрягли абдоминальные крючки и отвели органы, чтобы обеспечить максимально удобный доступ для завершения операции.
В считанные секунды Павел Александрович мобилизовал оставшуюся часть поджелудочной железы вместе с селезёнкой. После перевязки питающих кровеносных сосудов органокомплекс оказался в урне среди тампонов и ниток. Затем операционная сестра передала профессору линейный сшивающий аппарат — участок тонкой кишки, где было отверстие под анастомоз, присоединился к поджелудочной железе в урне. По сути, операция была закончена, осталось установить дренажи и повторно зашить рану на животе.
Через 28 минут после начала операции хирурги раздевались в предоперационной. Умывшись холодной водой, профессор обратился к своему ученику.
— Валентин, вовремя ты здесь оказался!
— Да, уж. Я и не знаю, что меня дёрнуло зайти к ней в палату. Я собирался в анатомичку, поработать немного.
— Сообщи сыну о ситуации. Наблюдаем её в реанимации, контроль сахаров. Обеспечь её прокинетиками в метрономном режиме. Если что-то нужно, подключай родственников.
— Хорошо сделаем. Сын на связи.
— Ты когда здесь появишься?
— Завтра дежурю на кафедре, а первого января после дежурства утром могу заехать к ней.
— Хорошо, держи меня в курсе.
Хирурги разошлись по своим делам. Оперативным вмешательством они спасли жизнь женщины, но сделали её инвалидом до конца дней. Такова сущность хирургии. Хирурги выбирают меньшее зло, а пациенты чем-то жертвуют. Хочешь исправить что-то в своём организме, остановить болезнь? Пожалуйста, будь готов расплатиться. Для начала хирург доберётся до патологического очага, нанося тебе рану — без разреза ничего не сделаешь. Потом ставки растут, а дальше — как пойдёт. Не в смысле, что врач не знает, что делает: у него нет инструкции по эксплуатации организма. К автомобилю они есть, а к живому человеку — нет.
Хирургическая манипуляция — это не услуга!
Январские праздники Наталья Васильевна провела в уже знакомой ей реанимации. Ей проводили комплексную терапию, чтобы стабилизировать состояние и протезировать утраченные функции организма. По-прежнему требовалось переливание компонентов крови.
На фоне отсутствия поджелудочной железы закономерно развился диабет. Проблема усугублялась необходимостью вводить парентеральное питание (специальную смесь с минимально необходимым набором питательных веществ и минералов, вводится в организм внутривенно), на фоне чего априори тяжело добиться нормальных цифр глюкозы.
Организм только привыкал к работе без необходимого органа, последние резервы истощались. Об этом образно выразился хирург, когда пытался объяснить сыну в новогодний вечер состояние дел: «Наталья Васильевна исходно пришла истощённой. В этом состоянии она пережила первую операцию, которая сама по себе травма для организма. Считайте, что её сбила машина. А как только она пришла в себя, попала в аварию снова. Как себя поведёт организм, мы не знаем. Риски осложнений — всё ещё высокие».
Она снова вернулась в этот «ад», в свою клетку без решёток — куда сбежишь из кровати? Снова истошные крики, снова закатили умирающего бездомного, крики медиков, наперебой сигналят мониторы… Снова дежурная бригада анестезиологов физически не справляется с поступающим потоком. Жить в такой атмосфере даже один день — то ещё испытание. Для медиков это тоже «ад», но с условием, что они привыкают, черствеют душой.
В январские праздники Валентин часто дежурил на кафедре. Между дежурствами заезжал к Наталье Васильевне, чтобы сделать перевязку и морально поддержать.
Пятого января хирург в очередной раз посетил подопечную. Пациентка лежала на койке рядом с постом. Её состояние несколько улучшилось, но медики с трудом справлялись со скачущими цифрами сахара крови. По рекомендации эндокринолога решили полностью отойти от парентерального питания.
Наталья Васильевна всё еще была бледна и слаба. Через силу выполняла физические упражнения, за которыми и застал её доктор.
— Наталья Васильевна, здравствуйте! Ну, как вы?
Чтобы ответить, ей пришлось собраться с силами.
— Доктор, не спасайте меня, если что-либо подобное повторится… Я очень устала и хочу умереть… У меня больше нет сил. Понимаете? Я очень устала и больше не могу… Больше не могу терпеть. Видите икону, которая висит на стене напротив, где изображен лик? Так вот, он сегодня утром от меня отвернулся.
Валентин внимательно посмотрел в погасшие бледно-голубые глаза Натальи Васильевны. Он собирался с мыслями в поиске наиболее подходящих слов. На сердце была тяжесть, он сочувственно разделял состояние пожилой женщины. Он, молодой и здоровый человек, еле стоял у койки, пожираемый дикой тоской.
Что можно сказать человеку, который переживает такие страдания, чтобы его утешить? Человек, который решительно пришёл бороться до конца, сейчас в очередной раз был на грани жизни и смерти.
На память Валентину пришёл эпизод из Евангелия, где, изнемогая, Христос сказал: «Господи, вскую мя оставил еси» (Мф 27:46). Чаша переполнилась. Или ещё нет? Где предел терпения?
Хирург, будучи православным христианином, стал читать про себя Иисусову молитву. Он понимал, что разговор выходит за пределы его полномочий как врача и, говоря с другим человеком о Боге, он брал на себя большое дерзновение.
Дальше у них состоялся интимный разговор о Боге. Никто не знает, насколько помогли сказанные слова. Валентин — такой же немощный человек, с той разницей, что находился в амплуа врача и делал, что должен. Если же ему удалось облегчить состояние страждущей женщины, то лишь с помощью Божией.
Содержание разговора останется тайной.
Они, врач и больной, вместе пережили этот кризис. Несмотря на все страхи, состояние Натальи Васильевны начало постепенно улучшаться. В конце январских праздников удалось полностью откорректировать инсулинотерапию, десятого числа женщину перевели из реанимации в хирургическое отделение. Её причастил больничный священник, которого пригласили врачи. Вмешательство священника в нашем деле крайне важно: нужно лечить не только тело, но и душу — «поправить» дух.
Выздоровление пошло с большей скоростью. Женщина вновь училась заново ходить. По второму кругу осилила ранние подъёмы и быстро наверстала упущенное время вечерних променадов. Через две недели ей окончательно удалили все швы и дренажи. Она приноровилась использовать анализатор сахара крови так, что ей была очень довольна эндокринолог, которая пришла на контрольную консультацию перед выпиской.
Наталья Васильевна самостоятельно ушла из отделения — счастливой и благодарящей Бога и медиков. Через неделю, потом через две она приезжала на перевязки: большие послеоперационные раны не заживали полностью — низкий белок, истощение, диабет с продолжающимися попытками наладить питание оказывали свое влияние. Но она не унывала.
На последнем приёме Наталья Васильевна делилась с Валентином своим счастьем: тем, что могла спуститься со второго этажа, погулять с собакой на улице среди людей, побыть с родными и близкими.
Молодой хирург так и не уснул в ординаторской. Но он улыбался. Разве это не радость — служить ближнему и приносить ему счастье? Но эта радость сегодня очень дорого обходится врачам. Через час нашего героя позовут в реанимацию, а домой он вернётся только к концу вторых суток затянувшегося дежурства. Семья уже будет спать.
P.S. Лечить или не лечить, каждый врач решает для себя, исходя из сложившихся обстоятельств и своего внутреннего устроения. Многие не выдерживают, меняют профессиональную деятельность. А кто-то остаётся и продолжает работать, когда проще не лечить. И тем, и другим нужно поставить памятник — только потому, что испытали себя в такой нелёгкой сегодня профессии, как врач, приблизив себя к немощи человеческой плоти, увидев её изнутри.
В бюджет больницы за случай лечения N. было переведено 489 768 рублей. При этом организация затратила больше миллиона рублей. Более оплачиваемые клинико-статистические группы относятся к онкологическому профилю, по которому больница, как и многие, не имела соответствующей лицензии. Зачем нужна лицензия простой больнице, когда на это дело имеются онкологические центры?
Наталья Васильевна привыкла к новому образу жизни, обрела второе дыхание. Чувствовала себя гораздо лучше, чем до прогрессирования болезни. От её сына Валентин узнал, что она прожила около четырёх месяцев, а затем скончалась от новой быстрорастущей опухоли.
За это бесценное время она успела проститься со всеми родственниками, которые поочерёдно приезжали из разных уголков страны, за что очень благодарил сын. Хочется задать вопрос нашим критикам, которые предлагают «не мучать» пациентов и дать им спокойно уйти: сколько бы они заплатили за четыре дополнительных месяца своей жизни?
Валентин Витальевич уехал в очередную служебную командировку в зону СВО, где помогал раненым. Через три с половиной месяца вернулся и, немного отдохнув, приступил к прежней работе.
Меньше чем через год он окончательно выгорел, что очень сказалось на его здоровье. Сейчас он прекратил хирургическую практику. Последние слова благодарности наш герой получил от больной, у которой удалили раковую опухоль малого таза размером с футбольный мяч. Она не подозревала, что Валентин работает на последнем издыхании и, перед выпиской обняв его, передала открытку: «Хочу поблагодарить Вас за всё: за профессионализм, за заботу о пациенте, за поддержку морального духа в минуты отчаяния, за добрый юмор, за то, что стали родным человеком. И, главное, за то, что подарили мне время и надежду! От всей души желаю Вам здоровья, невероятных сил в вашей непростой профессии, умения найти ресурс каждый день, оставаться таким же светлым и отзывчивым, не по годам мудрым человеком! Благополучия в семье».
Андрей Иванович с помощью близких и медиков продолжает бороться за своё здоровье после серии серьёзных осложнений.
Будем жить!
Всё смешное здесь: телега "Ржака" - Игрушка антистресс
Оценил 1 человек
1 кармы