Расплата за неэффективность

Российскому здравоохранению не хватает денег. Об этом говорят Минздрав, Счетная палата, сами врачи. Косвенно это признал и глава государства, допустивший возможность софинансирования населением расходов на лечение. Эксперты же считают, что у российского здравоохранения есть и другие резервы.

Россиянам предложили скинуться

«Здесь нужно так, чтобы человек понимал свою ответственность за свое собственное здоровье. Поэтому нужно думать о том, где государство обязано, абсолютно точно обязано, в каких сегментах, в каком объеме, по каким направлениям оказывать эту помощь бесплатно, где возможно какое-то софинансирование», — заявил президент Владимир Путин на встрече с участниками XIX Всемирного фестиваля молодежи и студентов в Сочи.

Введение софинансирования здравоохранения давно обсуждается и в коридорах власти, и на экспертном уровне. Основной аргумент: население стареет и больше болеет, а медицинские технологии становятся все дороже. Предполагается оставить обязательный минимум бесплатных услуг, а за остальные так или иначе пациентам придется доплачивать. Как вариант, эксперты ВШЭ предлагают ввести дополнительный добровольный сбор с населения на оказание улучшенных услуг в сферах образования и медицины. То есть граждане могут выступать сострахователями медицинской помощи в системе социального страхования наряду с государством и работодателем. Или же софинансирование может выглядеть как обычная оплата за медуслугу (и тогда больше тратиться придется тем, кто больше болеет).

«Индекс здоровья будущего»: не только деньги

Между тем, как показал глобальный отчет ежегодного исследования «Индекс здоровья будущего» компании Philips, абсолютное значение государственных расходов на здравоохранение не коррелирует напрямую с эффективностью системы. В лидеры рейтинга эффективности вышли страны, которые при меньших затратах показали такие же (а то и лучше) результаты в здравоохранении, как страны с гигантскими бюджетами на медицину. В результате США при самом высоком проценте затрат (порядка 17% от внутреннего валового продукта) и одном из самых лучших общем показателе результатов (83,8) заняли только 18-е место по эффективности из 19 вошедших в исследование стран. В других традиционно благополучных по части здоровья населения странах (Германии, Швеции и Франции) также удается добиться очень хороших результатов лишь за счет высоких расходов.

Абсолютное значение государственных расходов на здравоохранение не коррелирует напрямую с эффективностью системы

Выводы исследования 2017 года, которое сравнивает восприятие трёх ключевых параметров — интеграции и доступности систем здравоохранения, а также уровня внедрения цифровых технологий с реальными цифрами, основаны на ответах около 4 тысяч специалистов и 30 тысяч рядовых граждан из России, Китая, Бразилии, Германии, Великобритании и других стран мира. Дополнительно в этом году «Индекс» учитывает коэффициент эффективности. Кроме того, исследование принимает во внимание в своих выводах контрольные данные о фактической ситуации, которые предоставили ВОЗ, Всемирный Банк и IDC (International Data Corporation). При расчете коэффициента эффективности учитывалось, сколько средств государство тратит на здравоохранение и какую получает от этого отдачу в виде продолжительности жизни, снижения смертности от неинфекционных заболеваний, а также материнской летальности. Лучший результат показали Объединенные Арабские Эмираты (22,7 баллов) и Сингапур (18,1 баллов).

Коэффициент эффективности российского здравоохранения (как соотношение результата и затрат) составил 9,6 баллов. Это несколько ниже среднего среди исследуемых стран (10,5). Общий показатель результатов работы системы здравоохранения также оказался ниже среднего (68,2 против 80,3). На момент исследования средняя продолжительность жизни в России составляла 70,5 года (здоровой жизни — 68,3). А первое место среди причин смерти (50%) занимала коронарная болезнь сердца. По этому показателю наша страна оказалась в числе худших — в среднем летальность от сердечно-сосудистых заболеваний среди 19 исследуемых стран составляет 30–33%. Государственные расходы на здравоохранение в нашей стране в последние годы не превышают 4% ВВП. В исследовании Philips учтены не только эти средства, но и частные деньги пациентов — итого фактические расходы на здравоохранение в России в 2014 году составили порядка 7,1% ВВП (в среднем среди 19 стран — 8,7% ВВП).

Неэффективные вложения

Сегодня, по данным ВОЗ, неэффективные финансовые вложения в российское здравоохранение составляют от 40% до 60%. Далеко не все регионы могут самостоятельно определять, как потратить деньги, чтобы система здравоохранения перестала быть дотационной бездонной бочкой. Во многих больницах многомиллионные томографы простаивают без использования, а для рационального применения медицинских технологий не хватает подготовленных врачей и специализированных отделений.

По данным ВОЗ, неэффективные финансовые вложения в российское здравоохранение составляют от 40% до 60%

По мнению директора Фонда «Здоровье» Эдуарда Гаврилова, положение России в мировом рейтинге эффективности здравоохранения должно привести к пересмотру системы его финансирования. Россия тратит на здравоохранение в полтора-два раза больше средств, чем соседние Белоруссия и Казахстан, однако значительно проигрывает им по результату, говорит Гаврилов, ссылаясь на данные национальных статистических агентств. Так, в 2014 году смертность в России, Белоруссии и Казахстане составляла 13,1, 12,8 и 7,65 на 1 тыс. населения соответственно. По его словам, необходимо тщательно проанализировать все расходы и правильно выстроить приоритеты.

«Кроме того, России необходима единая система оценки эффективности инвестиций в здравоохранение по модели cost-effectiveness или cost-benefit», — считает д.м.н., профессор, директор ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии ДЗМ», главный специалист по лучевой диагностике ДЗМ Сергей Павлович Морозов. «Когда новый аппарат или хирургический медицинский комплекс закупается в больницы, никто не оценивает и не прогнозирует результат применения нового оборудования в виде показателей окупаемости, повышения качества лечения или сокращения пребывания пациентов в стационаре, никто не считает, сколько должно быть проведено на этом оборудовании исследований, сколько пролечено пациентов. По аналогии с частными клинками должны осуществляться расчеты возврата инвестиций, выраженные как минимум в показателях качества и эффективности медицинской помощи», — говорит эксперт.

Конечно, многие вопросы упираются в финансирование, но существуют эффективные решения, которые финансирования не требуют, уверены эксперты. В том числе на местах. Например, зачастую в регионах не могут четко рассчитать потребность, и часть закупленных лекарств остается невостребованной, в то же время каких-то других препаратов, наоборот, не хватает. «Необходимо развивать управленческие навыки у врачей на уровне заведующих отделениями, — считает Морозов. — На них ложится вся нагрузка по переформатированию финансовых целевых показателей в клинические. И в этом вопросе важно сохранить баланс между прагматичной задачей управленца и высокой миссией врача».

Ценностно-ориентированный подход

Если обозначить проблему современного российского здравоохранения на глобальном уровне, то это, по мнению Морозова, фокус на количество: число квот на высокотехнологичную медицинскую помощь, объемы проведенных исследований, когда вместо результатов диагностики и лечения в центре внимания оказывается число процедур и манипуляций. Это приводит к тому, что множество операций проводятся в том числе тогда, когда они не нужны. И в этой диспропорции схожесть таких, казалось бы, разных российской и американской систем здравоохранения. «К сожалению, для России эта проблема тоже актуальна, — говорит Морозов. — Существуют разные виды оплаты, и такие способы как fee-for-service, клинико-статистические группы (КСГ) в России, диагностически связанные группы (DRG) в США как раз стимулируют переназначать исследования и делать лишние операции. А чем больше проводится медицинских манипуляций, тем больше происходит ошибок».

Должны осуществляться расчеты возврата инвестиций, выраженные, как минимум, в показателях качества и эффективности медицинской помощи

Между тем, западные системы здравоохранения постепенно переходят на так называемый «ценностно-ориентированный подход» к финансированию (при котором оплата медпощи осуществляется только при достижении нужного результата) и в первую очередь начинают отслеживать показатели, которые просто измерить. Например, количество и типы исследований, число повторных исследований одного пациента. В этом им на помощь приходят производители высокотехнологичного медицинского оборудования. «Например, облачное решение Philips позволяет руководителям медучреждений отслеживать десятки показателей о работе оборудования и персонала и оптимизировать загрузку. В сердце решения — „Интернет вещей“, где каждый томограф, аппарат УЗИ и т. д. передают в облако детальную информацию о своей работе. Пока решение доступно только в США, но цифровая платформа этого решения работает по всему миру», — рассказал Антон Задорожный, директор по консалтингу Philips в России и СНГ. По его словам, консультанты Philips в России уже сегодня делают бенчмаркинг работы отделений лучевой диагностики крупнейших частных и государственных медицинских учреждений, помогая клиентам найти способы повышения загрузки оборудования.

Здоровье как инвестиционная сфера

По мнению экспертов исследования «Индекс здоровья будущего» Philips, повысить эффективность здравоохранения позволит фокус на профилактику, а также переход к интегрированной медицинской помощи. Пока, к сожалению, в нашей стране нет ни того, ни другого. «Систему здравоохранения в России пока трудно назвать интегрированной, — считает заместитель директора по научной работе Медицинского научно-образовательного центра (Университетской клиники) МГУ имени М. В. Ломоносова, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, кардиолог Симон Мацкеплишвили. — Во-первых, недостаточно развита преемственность диагностического и лечебного процессов, затруднено взаимодействие между медицинскими работниками на горизонтальном и вертикальном уровнях, во многом несовершенен обмен данными между поликлиниками, стационарами и реабилитационными центрами. Повысить интегрированность системы здравоохранения могут технологии телемедицины, но пока эта система сама требует отладки».

Что касается профилактики, в первую очередь сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются главной причинной смертности в нашей стране и в мире, то она гораздо более эффективна и в экономическом, и в медицинском плане, говорит Мацкеплишвили. По его словам, такой подход требует немалых начальных инвестиций, но в долгосрочной перспективе они окупаются и оказываются несоизмеримыми по сравнению с огромными затратами на лечение. Яркий тому пример — борьба с курением в странах, лидирующих в мировом рейтинге здоровья (Австралия, Финляндия). На антитабачные программы здесь тратят очень большие средства, но лечение болезней, вызванных курением, обходится бюджету намного дороже.

Акцент на профилактику заболеваний — общая отличительная черта эффективных систем здравоохранения (например, израильской). Это касается и первичной профилактики, когда делается все, чтобы сохранить здоровье человека. И вторичной, цель которой — предупредить дальнейшее развитие неинфекционных заболеваний, а также их рецидивов. Как отмечают эксперты ВЭФ, Израиль сделал доступ к семейным врачам и высокое качество их услуг краеугольным камнем системы здравоохранения. А поскольку финансовым обеспечением всех видов здравоохранения занимаются одни и те же организации, у них есть сильная мотивация не доводить пациента до госпитализации, а решать проблемы с его здоровьем на ранних стадиях болезни.

Акцент на профилактику заболеваний – общая отличительная черта эффективных систем здравоохранения

А в Японии, кроме системы медицинского страхования, существуют общественные фонды, финансирующие на основании законов профилактику туберкулеза, психических, инфекционных, венерических и наследственных заболеваний, а также компенсацию ущерба, причиненного здоровью загрязнением окружающей среды.

В России пациента начинают лечить, когда он попадает в больницу, отмечает президент Лиги пациентов Александр Саверский. В Лиге защитников пациентов уже не первый год говорят о необходимости ввести в тарифы ОМС на амбулаторную помощь стоимость лекарств: не считая, собственно, улучшения здоровья людей и сохранения их жизни, это даст прямой экономический эффект. «Как показали европейские исследования, каждый вложенный в профилактику сердечно-сосудистых заболеваний 1 рубль дает экономическую выгоду в 7 рублей, при заболеваниях опорно-двигательного аппарата — 3,5 рубля. Проблема в том, что у нас никто не умеет считать. Но пока мы не начнем относиться к здоровью как к инвестиционной сфере, здравоохранение будет оставаться „черной дырой“ для бюджета», — считает Саверский.