В серии заметок я пробую кратко рассказать о том, что происходит в медицине в последние несколько десятилетий, и сделать предположения о том, куда она будет развиваться дальше.
Вторая заметка посвящена следующему вопросу:
В чём заключаются успехи медицины за последние 50-100 лет?
Прогнозировать развитие медицины невозможно как из позиции простого пользователя, так и из позиции простого врача. Чтобы видеть причинно-следственные связи, нужно знать изнутри «кухню» медицинской идеологии - того, откуда берутся и как внедряются новые направления и подходы. Требуется представлять, как они соотносятся с нуждами и нерешёнными проблемами медицины (и знать эти проблемы), как оценивать перспективность того или иного метода (т.е. знать принципы доказательности). Очень о многом можно понять из истории медицины и отношений между «мейнстримом» и «неофициальными» методами. Так уж сложилось, что образование и опыт работы позволяют мне достаточно хорошо ориентироваться во всех перечисленных вопросах.
Об авторе можно прочитать в первой заметке.
Я строю повествование из ответов на ряд ключевых вопросов:
1. В чём же заключаются нужды и нерешённые проблемы медицины?
2. В чём заключаются успехи медицины за последние 50-100 лет?
3. Каковы реальные перспективы «наиболее перспективных» направлений в «медицине 21 века»?
4. Каковы препятствия для развития медицины?
5. Куда развиваться медицине в 21 веке с учётом социального, экономического и научно-технологического контекста?
Стараюсь адаптировать текст к уровню «квалифицированного пользователя» - т.е. человека, обладающего здравым смыслом, но не отягощённого многими стереотипами профессионалов.
Сразу оговорюсь, что будет много спорных суждений и уходов за пределы медицинского мэйнстрима.
Итак, поговорим про успехи медицины в последние 50-100 лет.
В первой заметке этого цикла мы затронули тему нерешённых проблем сегодняшней медицины. Оказалось, что для конечных потребителей – пациентов – не налажены методы профилактики наиболее распространённых хронических болезней, ограничен доступ к медицинской помощи, а доступная помощь недостаточно эффективна (зачастую и опасна). С точки зрения государства и других структур, финансирующих медицину, слишком много средств тратится на ненужные или неправильно назначенные лекарства или процедуры, а технический прогресс (в т.ч. разработка новых лекарств) обходится слишком дорого. Глубинная же проблема состоит в конфликте между интересами ключевых игроков в сфере здравоохранения (а именно – получение прибыли) и целями самого здравоохранения.
Как же обстояли дела 100 лет назад? Какие проблемы стояли перед медициной тогда? Как удалось справиться этими проблемами?
О нерешённых проблемах с точки зрения пациентов и общества можно судить по структуре смертности. Для простоты посмотрим на данные США – страны, считающейся «эталоном» прогресса в медицине.
В течение 20 века значительно, примерно в 2 раза, снизилась общая смертность, причём наиболее резкое снижение произошло в первую половину века (см.рисунок).
Что же произошло? Оказывается, очень заметно изменилась структура смертности: ниже приведём ведущие 5 причин (источник 1, источник 2, источник 3).
С учётом абсолютных цифр (доступны в приведённых источниках), несложно сделать вывод, что резкое снижение смертности с 1900 по 1950г. произошло за счёт почти 10-кратного снижения смертности от туберкулёза, почти 7-кратного снижения смертности от гриппа и пневмонии и многократного снижения смертности от желудочно-кишечных инфекций.
Ещё в конце 1950х годов в США появились публикации о том, что значительные успехи в снижении смертности были достигнуты вследствие не «лабораторной медицины», а социальных реформ и повышения благосостояния населения, однако уже в 1970х годах такая позиция стала считаться «еретической».
Исследователи, детально проанализировавшие этот вопрос, пришли к однозначному заключению:
1) снижение смертности в США (а также и Великобритании) в первой половине 20 века произошло за счёт инфекционных заболеваний;
2) тяжесть инфекций, передаваемых воздушно-капельным путём, снизилась благодаря общему улучшению питания;
3) тяжесть инфекций, передаваемых через воду и пищу, снизилась благодаря санитарно-гигиеническим мерам (очистка воды, обработка пищи – например, пастеризация молока, и т.п.).
Более того, удивительным является следующий факт: резкий рост национальных расходов на здравоохранение в США произошёл ПОСЛЕ значительного снижения смертности – примерно в середине 1950х годов (см.график из обзора 1977г). Это ещё раз подтверждает минимальную роль развития собственно медицины в снижении смертности в США.
В том же обзоре авторы показывают, что из всех вакцин и средств лечения, внедрённых в практику в 1930-60е годы (скарлатина, тиф, корь, туберкулёз, грипп, коклюш, пневмония, дифтерия, полиомиелит), существенное влияние на смертность оказала лишь вакцина от полиомиелита. Впрочем, навязываемая потребителям официальная точка зрения на этот вопрос игнорирует факты и здравый смысл и настаивает на преобладающей роли вакцин и химиопрепаратов в «победе над смертельными инфекциями».
Итак, ещё в конце 1950х годов было убедительно показано, что почти 2-кратное снижение смертности за первую половину 20 века в таких странах как США было обусловлено не развитием медицины, а повышением благосостояния общества и широким внедрением санитарно-гигиенических мер (это подтверждают и современные исследования, ссылка 2). Однако уже в 1970х годах такую точку зрения стали считать «еретической», т.к. она ставила под сомнение «выдающиеся достижения» медицины и эффективность огромных финансовых вливаний в неё.
Но вернёмся к преобладающей ныне точке зрения на успехи медицины.
Вот данные опроса, проведённого Британским медицинским журналом (BMJ) в 2007 году. Читателям было предложено выбрать наиболее выдающиеся из списка величайших медицинских достижений с 1840 года по наше время. Список "кандидатур" был составлен медицинскими экспертами журнала.
Итоговый список достижений с комментариями представлен ниже (цитируется по http://jonbarron.org/article/w... ):
1. Внедрение санитарии и гигиены (конец 19 века)
Это безусловное объективное достижение – общественно-экономическое, но не медицинское.
2. Изобретение антибиотиков (1928)
Роль антибиотиков в снижении смертности от туберкулёза, пневмонии, тифа и скарлатины рядом авторов весьма аргументированно ставится под сомнение.
Из-за чрезмерного применения антибиотиков появились крайне опасные штаммы бактерий, устойчивых к любому лечению - то есть, польза от изобретения антибиотиков в настоящее время во многом обесценена
3. Изобретение общего обезболивания (середина 19 века)
Опиаты и другие растительные средства применялись для обезболивания ещё в Древнем Риме, а обезболивание с помощью акупунктуры - в Древнем Китае
4. Внедрение вакцинации (начало 19 века)
Эффективность и безопасность вакцинации обоснованно ставятся под серьёзное сомнение, этому посвящён ряд исследований (ссылка 1, ссылка 2)
5. Открытие структуры ДНК (1950е годы)
Проект "Геном человека" (конец 20 века) подтвердил гораздо меньшую роль генов в развитии болезней, чем это представлялось в середине 20 века; подтверждено отсутствие прямой связи между геном и признаком, геном и болезнью, нередко - даже между геном и конкретным белком.
Данное открытие пока не способствовало кардинальному решению проблем современной медицины – прежде всего, в лечении хронических болезней.
6. Микробная теория болезней (конец 19 века, Пастер)
На ней построены "достижения" №№1 и 2. В настоящее время требует пересмотра. В частности, открытие и изучение механизмов врождённого иммунитета (1990-2000е гг) показало, что в тяжести инфекций очень большое значение имеет индивидуальная реактивность организма.
7. Пероральные контрацептивы (1960е)
Позже были выявлены многочисленные побочные эффекты их применения, в т.ч. гормон-зависимые виды рака
8. Доказательная медицина
Лишь примерно 15% из применяемых в настоящее время методов лечения используются в соответствии с принципами доказательной медицины (по крайней мере, в США). Т.е. в 85% случаев используется метод, эффективность и безопасность которого не вполне доказаны.
9. Методы визуализации (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография)
Развитие этих методов обусловлено технологическим прогрессом не столько в медицине, сколько в других областях науки и техники
10. Компьютеры
Применение в медицине результатов прогресса в других областях
11. Стволовые клетки
Технология, несущая пока больше обещаний, чем реальных результатов
12. Хирургия в травматологии
Это реальное достижение. Основной прогресс в этой области достигнут благодаря военно-полевой хирургии и опыту лечения автомобильных травм
13. Протезирование, трансплантация
Это реальное достижение. Следует отметить, что чаще всего потребность в этих вмешательствах является результатом неэффективного консервативного лечения
14. Субклеточные методы (генная терапия, метаболомика, метагеномика)
Пока больше обещание, чем реальное достижение. Возможный перспективный подход к ранней диагностике заболеваний. Метагеномика - изучение бактерий, живущих в организме и определяющих появление и течение многих заболеваний.
Какой вывод можно сделать из результатов данного опроса?
Реальные достижения в медицине в течение последнего века связаны преимущественно с развитием хирургии и внедрением в медицину достижений других отраслей.
Все декларируемые достижения фармакологии (фармацевтического бизнеса) на поверку являются более чем скромными. Фармакологии не удалось заметно снизить бремя большинства наиболее распространённых хронических заболеваний.
Эти выводы подкрепляются статистикой по эффективности лекарств против некоторых важнейших хронических заболеваний (от антидепрессантов, бесполезных в 38% случаев, до противораковых средств, бесполезных в 75% случаев) (Brian B.Spear, Margo Heath-Chiozzi, Jeffrey Huff, "Clinial Trends in Molecular Medicine", vol.7, issue 5, 1 May 2001, pp.201-204, цитируется по: The Case for Personalized Medicine, 3rd Edition, p.7), повторю ещё раз рисунок из первой заметки.
А в 2003 году в прессу «просочилось» признание вице-президента британской компании GSK (GlaxoSmithKline) Allen Roses, специалиста по фармакогеномике (зависимости эффективности лекарств от генетических особенностей пациента). Вот его прямая речь: "Подавляющее большинство лекарств – более 90 процентов – работают лишь у 30-50 процентов людей. Я не скажу, что большинство лекарств не работают – нет, они работают, но лишь у 30-50 процентов пациентов. Лекарства, присутствующие на рынке действуют, но они помогают не всем». Вот доля пациентов, которым помогают лекарства, зарегистрированные для лечения определённых заболеваний:
Важное примечание: «помогают», как правило, означает не излечение, а временное облегчение некоторых симптомов. И не будем забывать про побочные эффекты.
Теперь, обсудив «достижения» медицины 20 века, скажем несколько слов о явных неудачах. Это – неспособность современной фармакологии справиться с основными хроническими заболеваниями и причинами смертности: сердечно-сосудистые заболевания, онкологические заболевания и сахарный диабет. Мы не берём бесспорные успехи в инструментальной диагностике и хирургическом лечении – в онкологии, кардиохирургии и других областях. Но в этом нет заслуги фармкомпаний, формирующих идеологию сегодняшней медицины. Что же касается консервативного (нехирургического) лечения онкологических заболеваний, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии (пройдя по ссылкам, можно ознакомиться с современным состоянием вопроса) – основных источников инвалидности и смертности – медицина оказалась неспособной решить проблемы потребителей, а именно: создать 1) эффективные, 2) безопасные и 3) недорогие средства лечения и профилактики.
К числу явных неудач медицины 20 века можно отнести и её вклад в причины смертности. Наиболее подробный анализ проведён для США по состоянию на 2001 год. Приведу часть таблицы 1 из этого обзора: ежегодная смертность от ятрогенных причин (т.е. причин, связанных с неправильным/ неадекватным лечением, уходом или диагностической процедурой):
Для сравнения: смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 2001 году в США составила примерно 700 тысяч, а от онкологических заболеваний – около 553 тысяч. То есть, в США – «стране самой передовой медицины» - ятрогенные факторы стали важнейшей причиной смертности. Вряд ли с 2001 года ситуация кардинально изменилась.
Вернёмся к хроническим заболеваниям. Стандартной целью фармакотерапии хронических заболеваний является «контроль» отдельных физиологических показателей: артериального давления, уровня глюкозы в крови, уровня «плохого» холестерина и т.п.
Почему же нельзя перейти от механического воздействия на отдельные симптомы или осложнения к влиянию на причины этих хронических заболеваний? Простого ответа на этот вопрос я не вижу.
У большинства хронических болезней очень много факторов, определяющих их развитие. Но чаще всего на уровне человека в целом всё сводится к следующему: человек болеет потому, что неправильно живёт (это не совсем то, что принято называть «неправильным образом жизни»), испытывает хронический стресс и при этом не может ни справиться со стрессом, ни исправить свою жизнь. Что значит «неправильно живёт»? Как жить «правильно»? Эти и многие другие вопросы лежат в плоскости, куда современная медицина не заглядывает и заглядывать даже не собирается: ведь человек для неё – это лишь организм, тогда как душа (психика) – это удел психологов и шарлатанов, а вопросы смысла жизни (без которых невозможно определить, как жить правильно) и вовсе выносятся за рамки науки.
Между тем, вспомним определение ВОЗ: здоровье - это «состояние полного физического, душевного / психического и социального благополучия». Пока медицина сводит человека к физическому телу, никаких шансов у такой медицины решить проблемы здоровья нет и быть не может.
Почему я опять и опять возвращаюсь к этому несоответствию между декларированными целями медицины и её фактической «рабочей идеологией» и средствами, которые она использует? Почему это так важно? Потому, что за последние 50-60 лет медицина становится всё менее и менее экономически эффективной (cost effective). Расходы на создание каждого нового лекарства превышают 2 млрд долларов. В итоге эти расходы ложатся бременем на конечных потребителей и общество. Если же польза от лекарства для конечного потребителя минимальна (в смысле повышения качества жизни, сохранения трудоспособности, продления жизни), то может, наконец, следует ИЗМЕНИТЬ МОДЕЛЬ, на основании которой принимаются решения и по разработке новых лекарств, и по развитию новых медицинских технологий?
Этим риторическим вопросом завершим данную часть «протокола вскрытия», чтобы с надеждой взглянуть на «наиболее перспективные направления» медицины. Обзору этих направлений мы посвятим следующую заметку.
Заключение и выводы (‘take home message’):
1. Значительное снижение смертности, произошедшее в экономически развитых странах мира за 20й век, связано не с развитием медицины, а с повышением благосостояния (улучшением питания, условий жизни и т.п.) и широким внедрением санитарно-гигиенических мер.
2. Резкий рост расходов на здравоохранение во 2й половине 20 века лишь незначительно повлиял на объективные показатели здоровья населения.
3. Роль вакцинации и изобретения антибиотиков в снижении смертности от массовых инфекционных заболеваний не подтверждается фактами.
4. Из всех достижений медицины 20 века бесспорными являются лишь прогресс в области хирургии и внедрение в медицину достижений других отраслей науки.
5. Несмотря на огромные расходы на разработку новых лекарств, за последние 50 лет фармакология не смогла заметно облегчить бремя хронических заболеваний.
6. Лекарства – основной инструмент современной медицины – по-прежнему остаются неэффективными, небезопасными и дорогими. Подавляющее большинство лекарств – более 90 процентов – работают лишь у 30-50 процентов пациентов.
7. Ятрогенные факторы (связанные с неправильным медицинским вмешательством) являются одной из важнейших причин смертности в экономически развитых странах.
Оценили 10 человек
33 кармы