Что происходит с медициной: протокол вскрытия (4)

В серии заметок я пробую кратко рассказать о том, что происходит в медицине в последние несколько десятилетий, и сделать предположения о том, куда она будет развиваться дальше. 

Четвёртая заметка посвящена следующему вопросу:

Каковы препятствия для развития медицины?

Прогнозировать развитие медицины невозможно как из позиции простого пользователя, так и из позиции простого врача. Чтобы видеть причинно-следственные связи, нужно знать изнутри «кухню» медицинской идеологии - того, откуда берутся и как внедряются новые направления и подходы. Требуется представлять, как они соотносятся с нуждами и нерешёнными проблемами медицины (и знать эти проблемы), как оценивать перспективность того или иного метода (т.е. знать принципы доказательности). Очень о многом можно понять из истории медицины и отношений между «мейнстримом» и «неофициальными» методами. Так уж сложилось, что образование и опыт работы позволяют мне достаточно хорошо ориентироваться во всех перечисленных вопросах.

Об авторе можно прочитать в первой заметке.

Я строю повествование из ответов на ряд ключевых вопросов:

1. В чём же заключаются нужды и нерешённые проблемы медицины?

2. В чём заключаются успехи медицины за последние 50-100 лет?

3. Каковы реальные перспективы «наиболее перспективных» направлений в «медицине 21 века»?

4. Каковы препятствия для развития медицины?

5. Куда развиваться медицине в 21 веке с учётом социального, экономического и научно-технологического контекста?

Стараюсь адаптировать текст к уровню «квалифицированного пользователя» - т.е. человека, обладающего здравым смыслом, но не отягощённого многими стереотипами профессионалов.

Сразу оговорюсь, что будет много спорных суждений и уходов за пределы медицинского мэйнстрима.

Итак, сегодня поговорим о том, что мешает развитию медицины как отрасли, цель которой – сохранение и восстановление здоровья человека.

В ответе на этот вопрос я вижу несколько «слоёв» проблем:

- на уровне организации и экономики системы здравоохранения

- на уровне преобладающих научных концепций, теорий, моделей

- на уровне мировоззрения профессионального и экспертного сообщества

Разберёмся по порядку.

1. На уровне организации и экономики в систему здравоохранения заложен конфликт долгосрочных экономических интересов игроков – прежде всего, игроков, определяющих ПОЛИТИКУ в области здравоохранения. В чём заключается конфликт? Всё лежит на поверхности, достаточно сравнить декларированные цели медицины с целями фармацевтических компаний и реальными задачами профессионалов в области медицины.

Цель медицины – это сохранение и укрепление здоровья (по определению ВОЗ, физического, душевного / психического и социального благополучия людей). Цель фармацевтических компаний как коммерческих предприятий – получение прибыли. Со врачами и другими профессионалами сложнее. С одной стороны, они могут быть искренне преданы «высоким идеалам», но с точки зрения экономических интересов, доход врачей пропорционален числу взаимодействий с пациентами, а не уровню здоровья пациентов. Соответственно, оздоровление населения в долгосрочной перспективе грозит врачам … снижением доходов и даже потерей работы.

С другой стороны, в последние десятилетия в медицине основные концепции, теории, стандарты помощи и образования формируются при непосредственном участии разработчиков и производителей тех инструментов, что используются в медицине – лекарств, новых диагностических и лечебных технологий. Если посмотреть на бюджеты, расходуемые крупными фарм.компаниями на разработку и продвижение своих препаратов, то они окажутся сопоставимы с бюджетами на науку целых государств и даже регионов. Так, государственные расходы на исследования в сфере здравоохранения в Европе составляют в среднем 0.15% ВВП (источник), что в денежном выражении составляет примерно 25 млрд долларов. Теперь посмотрим на возможности фармкомпаний: объём продаж одной только компании Johnson & Johnson превышает 70 млрд долларов, а совокупный объём продаж двенадцати крупнейших фарм.компаний превышает 500 млрд долларов. Учитывая, что на исследования, маркетинг и расходы по управлению эти компании тратят порядка 45% своей выручки (источник), финансовые возможности фармацевтических компаний для продвижения своих препаратов и идеологии десятикратно превышают те средства, которые тратят на медицинские исследования ВСЕ СТРАНЫ ЕВРОСОЮЗА – второго после США по финансовым возможностям региона мира. Реальные рычаги влияния как на управленческие решения в области здравоохранения, так и на научно-исследовательские организации, учебные заведения, профессиональные ассоциации, врачей, фармацевтов подробно описаны в ряде книг: например, Marcia Angell "The truth about drug companies: how they deceive us and what to do about it", Ben Goldacre "Bad Pharma: How Drug Companies Mislead Doctors and Harm Patients". Только на лоббирование выгодных им решений в Сенате США фармацевтические компании ежегодно тратят более 100 млн долларов (источник). Хороший обзор о манипуляциях фармбизнеса в сфере доказательной медицины представлен здесь.

Таким образом, в рамках сложившейся системы здравоохранения управленческие решения на уровне государства, мнение экспертного сообщества, программы образования, стандарты диагностики и лечения формируются под влиянием и в интересах крупнейших игроков – прежде всего, фармацевтических компаний. А поскольку основной целью фармкомпаний является получение прибыли, то нет ничего удивительного в том, что всё, что происходит в здравоохранении, так или иначе подчинено этой цели.

Каким же именно образом интегрированы интересы «коммерческих игроков» здравоохранения в идеологию медицины? Посмотрим внимательно на этот более долгосрочный уровень влияния на «умы» - прежде всего, умы профессионального сообщества. Это влияние имеет длительное последействие – несколько десятилетий.

2. Проблема на уровне научных концепций, теорий, моделей.

Краеугольным камнем современной биомедицинской науки является следующий постулат, сформулированный, например, в одном обзоре по фармакологии:

«регуляция физиологических процессов сводится к химическим сигналам»,

Он повторён многократно в десятках работ, например, в этом обзоре 2014 года:

«Клетки нашего организма постоянно получают сигналы от других клеток. Чаще всего эти сигналы – химические».

На мой взгляд, именно этот тезис является главным ЛОЖНЫМ ОСНОВАНИЕМ для всех остальных «общепринятых теорий» в современной биомедицинской науке. Дальнейшее логическое построение восстановить несложно:

1) Вся регуляция в организме обеспечивается преимущественно межмолекулярными (химическими) взаимодействиями - химическими сигналами («преимущественно» - значит, остальными можно пренебречь). В регуляции всех физиологических процессов участвует этап связывания сигнальной молекулы (лиганда) со специфическим рецептором.

2) В развитии любой болезни можно выявить нарушение передачи химического сигнала: либо снижение, либо усиление сигнала.

3) На развитие любой болезни можно повлиять путём усиления химического сигнала (если сигнал ослаблен) или угнетения сигнала (если сигнал усилен). Для этого в организм нужно ввести химический стимулятор (агонист) или блокатор (антагонист) соответствующего рецептора.

4) Из описанной модели логически следует, что если в организм не ввести значительной дозы химического (или биологического) препарата – агониста (стимулятора) или антагониста (блокатора) какого-нибудь рецептора, то никак повлиять на регуляцию в организме, в том числе регуляцию, нарушенную в результате болезни, невозможно.

На изложенной модели строится всё здание современной фармакологии и лекарственного лечения болезней. Эта модель, предложенная в конце 1930х, определила представления современной физиологии и молекулярной биологии. Чем же она так выгодна? Дело в том, что если лечить можно только введением в организм химических соединений, то все новые лекарства можно запатентовать – т.е. монополизировать своё положение на рынке и продавать эти лекарства по произвольно высокой цене. На этом построена основная модель получения сверхприбылей крупными фармацевтическими компаниями. После истечения срока действия патентов на рынке появляются копии по цене многократно ниже патентованного «оригинала».

Что же неправильного в описанной модели регуляции в организме? А вот что. В действительности, химические сигналы составляют лишь НЕБОЛЬШУЮ долю межклеточных взаимодействий в организме. Не меньшую, а скорее, гораздо более важную роль играют сигналы физической природы (биофизические). Почему об этом можно утверждать с уверенностью? Приведу три основных аргумента:

(1) структура информации, которой обменивается организм со средой, подобна структуре информации, которой обменивается клетка организма с окружающей её средой;

(2) эффективность обмена информации (энергозатраты, скорость и т.п.) посредством химических сигналов по сравнению с физическими сигналами несоизмеримо ниже;

(3) в организме, во всех органах и клетках есть структуры и механизмы, обеспечивающие обмен физическими сигналами в ходе регуляции физиологических функций.

Каждый из этих аргументов нуждается в подробном изложении, которое вряд ли уложится не только в рамки данной заметки, но и большого научного обзора. Прямо здесь я попробую пояснить каждый из тезисов с помощью общедоступных аналогий.

(1) Подобие клетки и организма. По спектру задач, которые ей приходится решать для выживания и функционирования, каждая отдельная клетка организма практически не отличается от целого организма. Этот вопрос детально описал один из основателей системного подхода в биологии американский психолог Джеймс Гриер Миллер; он перечислил и 20 важнейших функциональных подсистем, присутствующих на каждом из семи уровней организации живых систем. Представим себе на секунду, что организм в восприятии сигналов от внешней среды ограничен лишь химическими сигналами: обонянием и вкусом. Вы готовы отказаться от зрения, слуха, осязания, мышечной чувствительности? Вы уверены, что сможете выжить? А чем провинилась клетка, что ей отказывают в способности воспринимать электромагнитные и механические колебания?

(2) Эффективность химических и физических сигналов. Из биофизики хорошо известно, что восприятие физических сигналов основано, прежде всего, на механизмах резонанса – совпадения частоты колебаний сигнала и собственной частоты колебаний приёмника. Так вот, скорость химического взаимодействия и резонансного взаимодействия сравнил британский физиолог Colin McClare в своей статье 1974 года «Резонанс в биоэнергетике». И что же получилось? Время, необходимое для обмена энергией через механизм резонанса, относится ко времени, необходимое для химического взаимодействия, примерно как 1 секунда к 30 годам (1:109). И это без учёта времени, необходимого для диффузии – и без учёта времени и энергетических затрат, необходимых для производства молекулы, если речь идёт о веществах, вырабатываемых клеткой. Как вы думаете, какому способу передачи информации будет отдавать предпочтение живая система: быстрому и дешёвому типа широкополосного интернета или золотым скрижалям, перевозимым верблюдами? Скрижали, наверное, тоже нужны, но их роль очень ограничена.

(3) Структурная организация клетки. В клетке есть уникальные по своей эффективности структуры для восприятия и проведения электромагнитных и механических сигналов. Наиболее изученными из таких сигналов являются биофотоны. Желающие могут ознакомиться с подборкой статей на эту тему. Кстати, по способности проводить биофотоны клеточный скелет (микротрубочки) и соединительные ткани (связки, сухожилия и т.д.) очень похожи на оптоволоконные кабели, поэтому аналогия с широкополосным интернетом вполне уместна.

Таким образом, о существовании структур и механизмов, обеспечивающих обмен физическими сигналами в ходе регуляции физиологических функций, науке, как минимум, известно. И что дальше? Насколько активно исследуются эти вопросы? Поиск статей в крупнейшей биомедицинской базе PubMed выдал жалкие 5273 работы на тему «электромагнитные межклеточные взаимодействия» за последние 38 лет (кстати, из кратких обзорных последних статей порекомендую вот эту). Для сравнения: по теме «взаимодействие лиганда с рецептором» нашлось более 174 тысяч работ, «передача сигнала от рецептора» - 213 тысяч, «рецептор антагонист» - 124 тысячи, и т.д. Как видно, научные силы и средства, направленные на изучение важнейших механизмов регуляции в организме, в сотни – если не в тысячи – раз меньше, чем на изучение химических сигналов. Более того, если посмотреть на содержание статей, то станет ясно, что эти жалкие крохи, посвящённые нехимическим механизмам, никак не разрабатывают СРЕДСТВА ВЛИЯНИЯ на эти механизмы, методы диагностики, лечения или профилактики болезней. Короче, эти работы практически не имеют ПРИКЛАДНОГО ЗНАЧЕНИЯ.

Итак, мы кратко разобрали, что в основании современной фармакологии и физиологии лежит ложный постулат о ключевой роли химических сигналов в регуляции физиологических функций организма. На систематическое изучение НЕХИМИЧЕСКИХ сигналов – которые, в действительности, играют гораздо более важную роль – направляется не более ОДНОЙ ТЫСЯЧНОЙ сил и средств в биомедицинских исследованиях. Соответственно, если какую-то область не исследовать – она так и останется белым пятном. Напрашивается конспирологический вопрос: «Кому это выгодно?» Ответ очевиден: тем игрокам в медицине, кому выгодно получать прибыль от продажи в качестве лекарств патентованных химических соединений.

Наконец, перейдём к последнему, третьему, самому глубокому «слою» проблем, мешающих развитию медицины.

3. На уровне мировоззрения представителей профессионального и экспертного сообщества отсутствует системный подход к человеку, к здоровью и болезням.

Мы уже пару раз обращались к определение ВОЗ: здоровье - это «состояние полного физического, душевного / психического и социального благополучия». Мы говорили, что как человека нельзя сводить к физическому телу, так и здоровье нельзя сводить к нормальным физиологическим показателям. Что же происходит в реальной жизни?

В реальной жизни у врачей, научных работников, экспертов присутствует искажение на уровне мировоззрения: человек не воспринимается системно, как один из уровней организации живых систем. Напомню, основатель системной биологии Дж.Миллер выделяет семь таких уровней: Клетка (Cell), Орган (Organ), Организм (Organism), Группа (Group), Организация (Organization), Общество (Society), Наднациональная система (Supranational System). Без системного подхода невозможно понять природу человека, включающую физическое начало (организм и более низкие уровни организации), душу – психику (структуры, определяющие взаимодействия между отдельными людьми) и духовное начало (структуры и принципы, определяющие взаимодействие человека с более высокими уровнями организации живых систем). Изучение человека расчленено на разрозненные и часто противоречащие друг другу отрасли. Так, физическим телом человека занимается биология и медицина. Психикой (душой) – психология, немного психиатрия (раздел медицины), немного философия, немного многочисленные религии, немного эзотерические школы. Процессами в обществе – иерархически более высоком уровне организации человека – занимается социология, немного психология, немного политология, немного экономика... И представители каждой из отраслей не имеют адекватного представления об остальных: например, социологи и философы не знают биологию, врачи не ориентируются в вопросах духовного развития и т.д. А в итоге у каждого отдельно взятого эксперта нет и не может быть системного видения процессов и проблем – а значит, нет ключей к поиску решений.

Между тем, принципы функционирования здоровых живых систем на разных уровнях организации ЕДИНЫ, эти принципы довольно хорошо описаны, и без учёта их в организации здравоохранения вряд ли возможно достижение декларированных целей здравоохранения.

Не уверен, что вопрос «кому это выгодно?» столь же уместен для ложного мировоззрения, как это уместно в отношении экономики системы здравоохранения и идеологии здравоохранения (ложных научных постулатов). Тем не менее, искажения в экономике и идеологии долго не могут существовать без устойчивых искажений в мировоззрении представителей элиты общества, к которой относится экспертное и бизнес-сообщество.

Каким же мировоззрением замещено целостное понимание человека как живой системы? Это мировоззрение – индивидуализм, суть которого – в преобладании ценности, значения личности над ценностью, значением общества. С точки зрения живых систем, индивидуализм – это примерно то же, что преобладание ценности отдельной клетки над ценностью всего организма. Звучит абсурдно. Каждая отдельная клетка представляет ценность для организма, однако индивидуализм на уровне клеток грозит гибелью и всему организму, и всем отдельным клеткам. И точно так же, индивидуализм как преобладающее мировоззрение грозит гибелью и всему обществу, и всем составляющим его людям. Индивидуализм – это одна из важнейших составляющих современной идеологии либерализма, господствующей в так называемых «экономически развитых» странах и активно внедряемой в России. С точки зрения живых систем, либерализм и индивидуализм – это принципы организации и взаимодействия, наиболее разрушительные для любой живой системы.

На мой взгляд, широкое распространение адекватного мировоззрения представляет угрозу современным властным структурам – прежде всего, на уровне наднациональных корпораций и их бенефициаров. Ведь не секрет, что значительная часть мирового богатства контролируется узким кругом финансовых учреждений (ниже приведён рисунок из статьи), не говоря уже о потребительских товарах (ссылка на пример США).

Ну вот, в этой заметке никак не удаётся обойтись без конспирологии – а может, это просто следствие системного подхода?

Подведём итоги и кратко сформулируем, что же мешает развитию медицины? Обещанная Кащеева игла предстаёт в виде трёхголового змея:

1. Прибыль – как истинная цель наиболее могущественных игроков в сфере здравоохранения – плохо совместима с целями самого здравоохранения. Все управленческие решения, мнения экспертов, стандарты образования и медицинской помощи – на всё это несложно влиять, имея в руках гигантские финансовые ресурсы. Так фармбизнес – отрасль, по идее, появившаяся как инструмент медицины – стал полноправным хозяином здравоохранения.

Прибыль как основная цель вытесняет из целей деятельности собственно сохранение здоровья. Или резко снижает приоритет здоровья в векторе (иерархическом наборе) целей. И тогда здоровье как цель рассматривается по остаточному принципу – именно это и происходит сейчас, в том числе в России. На уровне людей и организаций эта проблема проявляется как конфликт интересов. В этом и заключается основной ЭКОНОМИЧЕСКИЙ фактор, препятствующий развитию медицины (медицины, а не бизнеса на здоровье). Этот фактор самый «плотный», ощутимый – потому и не самый надёжный для бенефициаров: его слишком хорошо видно.

2. При внимательном рассмотрении фундаментальных постулатов сегодняшней биомедицинской науки выявляется любопытный факт. Оказывается, что в идеологическую структуру медицинской науки встроен тормоз, ограничитель, мешающий появлению и развитию таких новых медицинских технологий лечения и диагностики, которые а) трудно монопольно контролировать, б) малоприбыльны и/или в) плохо поддаются монетизации (на которых сложно заработать). Этот тормоз – ложное представление о том, как происходит регуляция в организме. Краеугольным камнем современной биомедицинской науки является следующий постулат: «регуляцию физиологических процессов можно свести к химическим сигналам». Из него вытекают все представления о механизмах болезней и подходы к их диагностике и лечению. Из постулата следует, что без введения в организм какого-либо химического соединения (источника химического сигнала) повлиять на регуляцию в организме никак не получится. На самом деле, на химические сигналы вряд ли приходится более 10% регуляции в организме (остальное – сигналы физической природы), но эта тема заслуживает отдельного детального обсуждения. Основные следствия присутствия этого постулата для бенефициаров: а) возможность монополизировать (патентовать) применение лекарств; б) возможность резко ограничивать финансирование разработку и распространение конкурирующих методов, «противоречащих научным представлениям»; в) возможность подвергать остракизму тех, кто исследует или и использует «неодобренные» методы.

В результате действия описанного тормоза резко ограничена эффективность биомедицинских наук: по сути, исследователи ведут поиск не там, где можно найти решение, а там где «разрешено». Этот негласный запрет на изучение биофизических механизмов регуляции продублировано некоторыми идеологическими запретами в физике.

3. Наконец, развитие медицины как важнейшей науки о здоровье невозможно из-за фактического отказа от системного восприятия человека как триединства физического, социального и духовного начал. Единая система знаний о человеке раздроблена на несвязанные и во многом противоречащие друг другу дисциплины (физиология, психология, социология и т.д.), представители каждой из которых не владеют понятийным аппаратом остальных. Из-за этого ни фундаментальная наука, ни прикладные отрасли не принимают во внимание и не используют принципы живых систем, единые для всех уровней организации человека.

Системное восприятие человека, особенно в среде элит, где принимаются управленческие решения в отношении медицины, заменено на индивидуализм – позицию «каждый за себя», глубоко противоречащую как принципам здоровых живых систем, так и системному пониманию природы человека.

      Таким образом, источник проблем в современной медицине имеет вид трёхголового змея:

1. На уровне мировоззрения профессионального и экспертного сообщества: Индивидуализм (и либерализм) как мировоззрение, противоречащее принципам здоровых живых систем и делающее невозможным системное и целостное понимание природы человека.

2. На уровне преобладающих научных концепций, теорий, моделей: На уровне научной идеологии в экспертное сообщество искусственно внедрены ложные представления о том, как происходит регуляция в организме. Эта ложная научная парадигма мешает поиску эффективных решений для проблем медицины и способствует реализации экономических интересов узкой группы ключевых игроков в системе здравоохранения.

3. На уровне организации и экономики системы здравоохранения: Следствием описанного мировоззрения является неразрешимый конфликт экономических интересов у ключевых игроков в системе здравоохранения. В результате конфликта, в соответствии с принципами индивидуализма, стремление к получению прибыли (обогащению узкого круга лиц) становится выше пользы для общества в целом. Сохранение конфликта возможно благодаря сохранению искажённой научной идеологии.

Ну вот, теперь, когда мы выяснили ключевые причины плачевной ситуации, сложившейся в здравоохранении в целом и медицине – в частности, пришло время ответа на вопрос «Что делать?»

Этому будет посвящена последняя, пятая заметка в серии «Что происходит с медициной: протокол вскрытия».