«Умерла - так умерла»©. Ликбез

Как показывает опыт участия в нескольких дискуссиях, где фигурируют понятия «смерть» и «смертность», у народа весьма большая каша в голове по этому поводу. Давайте-ка рассмотрим смерть как процесс, с нескольких точек зрения. Сразу оговариваю, что не буду говорить здесь о философской и религиозной точках зрения на этот процесс. Остановимся на рассмотрении понятия «смерть» сначала с точки зрения биологии, а затем с точки зрения медицины и медицинской статистики.

Как обычно, напоминаю о «Правилах ведения дискуссии в блоге».

Итак - биология.

Самое интересное, что с точки зрения биологии понятие «смерть» весьма мутное и не имеет точной формулировки.

В Википедии дается следующее определение смерти:

«Смерть (ги́бель) — прекращение, полная остановка биологических и физиологических процессов жизнедеятельности организма».

Определение весьма неполное и спорное. Ну, например, можно ли у теплокровных животных рассматривать как смерть декортикацию (гибель коры головного мозга), когда пропадают все условные рефлексы, но остаются базовые (врожденные) рефлексы. То есть дыхание и кровообращение не нарушено, глотание есть, если поместить пищу или жидкость в рот, движения имеются, животное двигается по необходимости. Физиологически процессы при этом идут себе как ни в чем не бывало, а вот функционирование организма в целом – под большим вопросом.

Опять же, можно ли рассматривать как смерть разрезание на две части червя? Ведь из каждой половинки восстановится полноценный организм. Однако прежнего организма уже не будет.

С третьей стороны, практически все органы и ткани, при подведении к ним питательных растворов, обогащенных кислородом способны жить в колбе долгие годы, нормально при этом функционируя и выполняя свои функции. Это как: уже смерть или еще жизнь?

А если посмотреть еще с одной стороны, в любом организме органы и ткани гибнут не одновременно. Имеются ткани, которые продолжают функционировать спустя недели после смерти других тканей, например луковицы волос. Что в этом случае считать смертью? Когда прекратили функционировать все органы и ткани? Или какая-то их часть? Какая?

Масса вопросов, в основном философского плана, четких и однозначных ответов на которые нет.

Поэтому не станем далее углубляться в тему и посмотрим на понятие «смерть» с другой точки. С точки зрения медицины.

Здесь у нас несколько проще.

Правила определения момента смерти утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. № 950. Само постановление здесь приводить не буду, желающие могут ознакомиться с полным текстом по ссылке.

Обратите внимание на 2 пункт этого постановления.

2. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).

Правила определения смерти мозга регламентируются приказом Минздрава РФ от 25.12.2014 № 908Н «О порядке установления диагноза смерти мозга человека», а правила установления биологической смерти - приказом Минздрава №73 от 04.03.03 «Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий». Приказы здесь приводить не буду, желающие ознакомиться с их полным текстом могут сделать это по ссылкам.

Расписано вроде бы все предельно ясно. Обратите внимание, что смерть мозга устанавливается только в том случае, если отсутствует самостоятельное дыхание, т.е. пациент находится на ИВЛ (искусственной вентиляции легких). Если присутствует самостоятельное дыхание и сердцебиение, то вне зависимости от состояния мозга, пациент считается живым, даже если находится в так называемом «вегетативном» состоянии.

То есть сама по себе «смерть мозга» моментом смерти не является, а только в сочетании с остановкой дыхания.

Вообще-то, если вдуматься, человеческий организм является штукой довольно крепкой и для полной его остановки требуются довольно таки значительные усилия. Единственной действительно критичной для человека системой, отказ которой в условиях современной медицины, обязательно приводит к смерти, является только система кровообращения. То есть если работает доставка крови к органам, организм в данном состоянии можно поддерживать достаточно долго - десятилетиями.

На сегодняшний день даже выход из строя легких не является смертельной проблемой, особенно в тех случаях, когда легкое поражается на время и может восстановить газообмен, например при пневмониях. Аппараты типа «искусственное легкое» уже имеются и даже применяются, а внедрение подобных устройств в широкую практику и замена ими «природных» легких является уже чисто экономической проблемой. Технические проблемы в основном уже решены.

С аппаратами «искусственного сердца» ситуация гораздо сложнее. На сегодняшний момент имеется несколько достаточно серьезных технических проблем, которые не позволяют использовать данный механизм достаточно длительные сроки. В частности, проблема достаточно мощных и стабильных источников питания. Ведь в отличие от «искусственного легкого», которое работает без внешнего питания, работу насоса, который является основой «искусственного сердца», приходится чем-то поддерживать, причем пациента не посадишь на пару-тройку часиков привязанным к розетке для подзарядки аккумулятора. В эту же копилку ложатся и проблемы со свертываемостью крови и разрушением эритроцитов при достаточно длительном пользовании прибором (свыше нескольких суток).

Еще одной критической частью системы кровообращения (кроме насоса - сердца) является вопрос переносчика (крови). К сожалению, если собственная система кроветворения находится в неработоспособном состоянии, смерть неизбежна, поскольку на сегодняшний день адекватной замены не имеется. Все заменители, в том числе и донорская кровь, позволяют только протянуть какое-то время (иногда достаточно длительное) для того, чтобы начала работать собственная система кроветворения. Если она не восстанавливается, результат предсказуем и весьма печален.

То есть с точки зрения современной медицины ситуаций, которые точно и неоднозначно приводят к смерти, если не принять специализированных мер в ближайшие 10-15 минут, очень немного:

1. Разрушение головного мозга, причем должны быть нарушены достаточно глубокие его структуры в которых сидят центры дыхания и сердечно-сосудистой регуляции. В этом случае смерть практически неизбежна, даже при применении современных методов реанимации.

2. Массивная кровопотеря (более 35-40%) от общего объема крови. В этом случае, есть шанс, если сразу же начать противошоковую и инфузионную терапию. В ином случае через 10-15 минут получим смерть мозга. При меньшей кровопотере (от 15% до 35% от общего объема) шансы более высоки, если терапию начать не позднее чем через 20-25 минут. При кровопотере от 5% до 15% от общего объема критическое время отодвигается на 1-1,5 часа.

3. Остановка сердца в любом виде. Здесь интереснее. На закрытом массаже сердца (правильно исполняемом) можно продержаться до наступления смерти мозга от 30 минут до часа. Если в течение часа сердце завести не удается и не подключено искусственное кровообращение, то далее можно не стараться.

4. Массивные травмы, приводящие к быстрому развитию шока.Если удалось обезболить в ближайшие 10-15 минут - то шансы достаточно высокие.

Остальные ситуации развиваются значительно медленнее и практически всегда приходят к первому, второму или третьему указанным пунктам.

Теперь рассмотрим смерть с точки зрения медицинской статистики.

Тут все гораздо интереснее.

Основным положением, принятым Всемирной ассамблеей здравоохранения, в отношении выбора причины смерти для статистической разработки данных является выбор единственной причины болезни или травмы из свидетельства о смерти.

Первый принцип – статистическая разработка причин смерти производится по одной причине (монопричине).

Когда в свидетельстве указана только одна причина смерти, то еѐ и берут для статистической разработки. Когда же указано более одной причины, то выбор должен осуществляться в соответствии с определенными правилами.

Эти правила основаны на концепции первоначальной причины смерти.

Второй принцип – статистическая разработка причин смерти производится по первоначальной причине.

Определение первоначальной причины смерти

На Международной конференции по Шестому пересмотру была достигнута договоренность об использовании в первичных статистических разработках причин смерти термина «первоначальная причина смерти».

С точки зрения предотвращения смерти необходимо прервать цепь болезненных процессов или оказать на определенном этапе медицинскую помощь. Наиболее эффективная мера в рамках общественного здравоохранения заключается в том, чтобы помешать возможной причине проявить свое действие. С этой целью первоначальная причина смерти была определена как:

а) «болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти»

б) «обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму».

Об особенностях и сложностях определения первоначальной причины смерти поговорим чуть ниже. А пока:

Особенности удостоверения причины смерти в Российской федерации

В соответствии с Федеральным законом «Об актах гражданского состояния» от 15.11.97г. №143-ФЗ (далее - Федеральный закон) государственной регистрации подлежат акты гражданского состояния о рождении и смерти.

Федеральный закон определяет, что государственная регистрация актов гражданского состояния производится органами записи актов гражданского состояния, образованными органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Основанием для государственной регистрации смерти является документ установленной формы о смерти, выданный медицинской организацией или частнопрактикующим врачом (ст.64 Федерального закона).

Таким документом является «Медицинское свидетельство о смерти», учетная форма №106/у-98., который включает пункт «Причины смерти».

Порядок и правила заполнения этого важного пункта в нашей стране в целом соответствуют рекомендациям ВОЗ.

В Российской Федерации принято определение первоначальной причины смерти, рекомендованное ВОЗ.

При заболеваниях и состояниях, классифицированных в классах I-XVIII, для статистической разработки берут только одну первоначальную причину смерти.

При травмах, отравлениях и других неблагоприятных воздействиях, классифицированных в классе ХIХ, для статистической разработки берут две первоначальные причины смерти: по характеру и по внешней причине.

Особенностью отечественной статистики является выбор причин смерти при травмах и отравлениях. В этих случаях для статистической разработки берут две причины: по характеру и по внешней причине. При этом приоритетной является внешняя причина, классифицированная в классе ХХ. Таким образом, основополагающими принципами удостоверения причины смерти являются, с одной стороны, статистическая разработка причин смерти по одной причине, с другой стороны, этой единственной причиной является первоначальная причина смерти. Особенностью отечественной статистики является статистическая разработка кодирование причин смерти при травмах и отравлениях по двум причинам: по характеру травмы и отравления и по внешней причине.

Не будем погружаться в правила кодирования причин смерти, иначе мы попросту в них утонем, ведь руководство по кодированию причин смерти занимает 75 страниц убористого текста.

Упомяну только пару крайне важных деталей.

Первое: существуют коды и даже целые подклассы, которые никогда не используются для кодирования причин смерти. К примеру, I23, I25.2, I65.х, I66.х, O08.х.

Второе: любое инфекционное заболевание, относящееся к рубрикам А00-В19, В25-В64, рассматриваются как «следствие» злокачественного новообразования, указанного в части I или II свидетельства. В этой комбинации инфекционные болезни являются непосредственной причиной смерти, а злокачественные новообразования следует считать первоначальной причиной смерти. Иначе рассматривают сочетание злокачественных новообразований и ВИЧ-инфекции (В20-В24). Саркома Капоши, опухоль Беркета и любое другое злокачественное новообразование лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, классифицированные в рубриках С46, С81 и С96, необходимо рассматривать как прямое последствие ВИЧ-инфекции, когда указана эта болезнь. Вместе с тем такое допущение не следует делать относительно других типов злокачественных новообразований. Кроме того, как следствие злокачественных новообразований должен рассматриваться еще целый ряд заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательных систем, а так же анемии (разного рода), недостаточность питания (кахексию) и ряд психических расстройств.

А вот теперь поговорим об определении первоначальной причины смерти. Задача не настолько тривиальная, как кажется на первый взгляд человеку, далекому от данных вопросов. Во-первых, часто далеко не так просто отследить всю цепочку процессов, которая привела к смертельному исходу. Весьма часто эта цепочка не строится или строится не до конца, что соответственно меняет причину смерти. Опишу случай из практики:

Приходит протокол вскрытия, в котором написано: «Смерть наступила в результате остановки сердца». Вроде бы все ясно, ставим причиной смерти I46 по МКБ (остановка сердца)?. Ан нет…

Читаем дальше: « вследствие интоксикации, вызванной множественными гнойными поражениями (гнойный артрит правого плечевого сустава, гнойный остеомиелит головки правой бедренной кости, гнойный двухсторонний плеврит)» Опять вроде бы все ясно, теперь ставим причиной смерти A48.3 (Синдром токсического шока). Правда причина смерти уезжает из раздела «Болезни системы кровообращения» в совершенно другой раздел – «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни», но что делать?

Однако, фигушки, читаем дальше: «на фоне сепсиса».Опаньки! Причиной смерти придется ставить A41.9 (Септицемия), слава богу, хоть раздел остаётся тем же. Но тут же возникает мысля: «Извините, но сепсис сам по себе бывает крайне редко! Надо искать причину».

Лезем в историю болезни и видим, что все началось на фоне оперированного хронического остеомиелита IV плюсневой кости правой стопы. Ага, вот она – причина смерти, остеомиелит (M86), правда опять уезжаем в другой раздел – «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани». Кажется, что уже конец?

А вот и нет, выясняется, что остеомиелит возник после ампутации IV пальца правой стопы из-за гангрены, то есть причина смерти уже должна звучать как «осложнение хирургического вмешательства» (T88) и опять совершенно другой раздел («Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин»).

Кажется, все? Да нет, при дальнейшем углублении в историю оказывается, что у пациента была «диабетическая стопа», на фоне чего и возникла гангрена. А это значит, что причиной смерти послужил декомпенсированный сахарный диабет II типа (E11) и все это поселяется в разделе «Болезни эндокринной системы».

Видите, как все непросто? И при этом патологоанатом остановился на середине цепочки, поставив причиной смерти A41.9 (Септицемию), а лечащий врач, скорее всего не желая думать и вникать в ситуацию, с ним согласился.

На этом этапе очень важна роль врача-статистика, который пускает документы в первичную обработку. Если доктор въедливый и опытный, а таких, к сожалению, среди врачей-статистиков немного, то в разработку уйдёт правильная причина смерти. Это в том случае, если на доктора не оказывается внешнее (административное) давление. А то ведь довольно сильно распространена ситуация следующего типа: «У нас что-то уж очень высокая смертность от онкологических заболеваний! Надо уменьшать!». И превращаются смерти от сливной пневмонии у кахетичного онкологического больного в смерть от обычной пневмонии, а смерть от раковой интоксикации – в «острую сердечную смерть». Таковых примеров – масса.

Во-вторых, у нас слишком мало количество патологоанатомических вскрытий. По данным статистики вскрытию подвергается около 60% умерших в стационарах и менее 50% умерших дома. При этом процент расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов близок к 20%. Т.е. примерно каждый пятый клинический диагноз смерти выставлен неправильно. Если учесть, что у нас около 80% умирают дома, то вскрывается примерно половина всех умерших. То есть примерно у каждого десятого причина смерти выставлена неправильно.

Еще один интересный момент. Если задуматься, то существуют целые классы заболеваний, которые даже теоретически не могут фигурировать как первоначальная причина смерти. Просто не выстраивается цепочка. Например H00-H59 (Болезни глаза и его придаточного аппарата). Тоже самое касается и многих разделов H60-H95 (Болезни уха и сосцевидного отростка), L00-L99 (Болезни кожи и подкожной клетчатки) и F00-F99 (Психические расстройства и расстройства поведения).

Кстати, в классе F00-F99 для кодирования смертности правильным будет использовать практически исключительно раздел F10-F19 (Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ). Для всех остальных разделов построить цепочку для первоначальной причины смерти невозможно.

Ну и немножко об общих особенностях учета.

В первую очередь о кодировании смерти от внешних причин. В России смертность от внешних причин прилично выше, чем на западе. Это вызвано особенностями учета, а именно тем, что у нас любая смерть от травмы, даже если причина травмы не установлена ложится в эту категорию. На западе - не так. Там если не установлена причина травмы, приведшей к смерти, то данная смерть ложится в совершенно другую графу - «Смерть от неустановленной причины», что снижает данные в графе смерть от внешних причин.

Второе. Смерть может быть от заболевании (в МКБ классы от А до R) от или внешней причины (в МКБ классы от S до Y). При этом смерть от передозировки алкоголя и наркотиков сидит во внешних причинах (T51: Токсическое действие алкоголя и T40:Отравление наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами]), причем употребляется только тогда, когда передозировка как причина смерти точно установлена. А вот причины смерти из разделов F10-F19 в свидетельства о смерти (что у нас, что за рубежом) ставятся достаточно редко. В основном причины смерти наркоманов и алкоголиков уходят либо в разделы А-В (инфекционные болезни) либо в раздел К (болезни органов пищеварения - в основном в поражения печени и/или поджелудочной железы). Поэтому меня всегда вводят в легкое недоумение заявление типа «Смертность от употребления алкоголя (наркотиков) повысилась (понизилась)». Мне становится крайне интересно, повысилась (понизилась) смертность от передозировок? Обычно вряд ли. Обычно такие утверждения начинаются, когда меняется смертность от инфекционных заболеваний или смертность от заболеваний органов пищеварения. В этом случае возникает вполне закономерный вопрос: «А как авторы этих утверждений отделяют повысившуюся смертность по этим причинам, вызванную употреблением алкоголя (наркотиков), от других причин?» Ответа на этот вопрос обычно нет.

Ну и третье. Как я уже неоднократно писал, принимать на веру можно только общее количество смертей. Плюс поло-возрастную раскладку. Раскладку же по причинам смерти надо внимательно изучать в динамике, для того, чтобы сделать хоть какие-то выводы. Слишком легко эти данные поддаются различным манипуляциям.