Что такое корь?
Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 15 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Корь (Measles) — это острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом кори, который поражает эпителий верхних дыхательных путей и кожные покровы. Клинически характеризуется выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации, патогномоничной энантемой, макуло-папулёзной сыпью, конъюнктивитом и синдромом поражения респираторного тракта (дыхательных путей).
Этиология
Царство — вирусы
Подцарство — РНК-содержащие
Семейство — Paramyxoviridae
Род — Morbillivirus
Вид — возбудитель кори (Polinosa morbillarum)
Синдромально заболевание было описано в 1890 году доктором Бельским (Псков), в 1895 году — детским доктором Филатовым, и в 1898 году — доктором Копликом (США).
Оболочка вируса имеет 3 слоя: белковую мембрану, липидный слой и наружные гликопротеидные комплексы, образующие своеобразные выступы. Штаммы вирусов идентичны в антигенном отношении, обладают комплементсвязывающими, гемагглютинирующими, гемолизирующими свойствами и симпластообразующей активностью. СД-46 является рецептором у человека к вирусу кори.
Вирус неустойчив во внешней среде: чувствителен к ультрафиолету, в каплях слюны при благоприятных условиях (достаточной влажности и отсутствии ультрафиолета) погибает за 2-3 часа, при высыхании и действии дезинфицирующих средств — мгновенно. Хорошо переносит пониженные температуры. Вирус можно выделить из различных сред организма (кровь, моча, кал, смывы со слизистых ротоглотки, конъюнктив, цереброспинальной жидкости) [2][5].
Эпидемиология
Антропоноз. Источник заболевания – исключительно заражённый человек, также с атипичной формой заболевания кори. Инфицированный заразен с последних двух дней инкубации и до 4-го дня с момента появления высыпаний включительно — с 5-го дня заразность пропадает.
Передача заболевания
Корь — одна из самых заразных болезней в мире. Вирус может сохраняться в воздухе до 2 часов после того, как больной покинет помещение. А при контакте с пациентом заболевают 9 из 10 людей без иммунитета к кори [3].
Механизм передачи: воздушно-капельный (аэрозольный путь), редко трансплацентарный (при заболевании женщины в конце беременности). Теоретически возможно заражение от недавно привитых, но на практике такое случается чрезвычайно редко.
Привитая (переболевшая) и имеющая иммунитет мать передаёт его своему ребёнку (до 3-х месяцев), то есть у таких детей есть врождённый иммунитет, который постепенно снижается и к 10 месяцам исчезает – дети становятся восприимчивыми к заболеванию. Болеют преимущественно дети, они переносят заболевание относительно благоприятно, но в последнее время всё чаще поступают сообщения о развитии кори у взрослых, у которых заболевание протекает крайне тяжело. Это связано с массовым отказом от профилактических прививок, в основном из-за антипрививочных мифов, в том числе абсолютно ненаучных опасений о риске развития аутизма [11].
Существует весенне-зимняя сезонность. После перенесённой инфекции и полного курса вакцинации развивается стойкий пожизненный иммунитет.
Кто подвергается риску
Заразиться корью может любой человек, не имеющий иммунитета — тот, кто не был вакцинирован, или тот, у кого не выработался иммунитет после вакцинации.
Самому высокому риску заболевания корью и развития осложнений, включая смертельный исход, подвергаются невакцинированные дети раннего возраста. Корь — одна из основных причин смерти среди них. В 2015 году в глобальных масштабах произошло 134 200 случаев смерти от кори [1][3].
Симптомы кори
Инкубационный период
Инкубационный период при типичной форме длится от 9 до 11 суток (в некоторых случая до 13).
Симптомы кори у взрослых
Начало заболевания подострое (т. е. основной синдром появляется на 2-3-и сутки от начала заболевания), однако при должной подготовке врача (выявлении патогномоничной энантемы — сыпи на слизистых оболочках) можно определить острое начало (в течение первых суток). Во взрослом возрасте из-за особенностей иммунной системы эти критерии могут не соблюдаться.
Синдромы кори:
синдром выраженной общей инфекционной интоксикации;
синдром патогномоничной энантемы (пятна Бельского — Филатова — Коплика);
синдром макуло-папулёзной экзантемы;
синдром выраженного конъюнктивита;
синдром поражения респираторного тракта (фарингит, трахеобронхит);
синдром генерализованной лимфаденопатии (ГЛАП);
гепатолиенальный синдром.
Описана так называемая ранняя диагностика кори, включающая:
затруднение носового дыхания;
покраснение правого века;
субфебрилитет (лихорадка постоянного типа).
Характерные жалобы больных: нарастающие слабость, вялость, снижение аппетита, нарушения сна, «песок в глазах», отёчность нижних век, иногда насморк, повышенная температура тела (до 39 °С). Далее присоединяется першение в горле, появляется сухой кашель, одышка, могут быть боли в животе, диарея (наслоение вторичной флоры), появляется сыпь (с её появлением усиливаются синдромы общей инфекционной интоксикации и поражения респираторного тракта).
Объективно: можно отметить возникновение макуло-папулёзной сыпи, появляющейся в типичных случаях на 3-4-й день болезни с выраженной этапностью (лицо, шея; после — туловище, руки, бёдра; затем — голени и стопы, а на лице в этот момент бледнеет). Высыпания представляют собой папулы, окруженные красным пятном, предрасположенные к слиянию (но при наличии чистых участков), иногда появляются петехии.
Спустя 3-4 дня сыпь становятся бледной и оставляет после себя бурые пятна и отрубевидное шелушение. Увеличиваются и приобретают чувствительность периферические лимфоузлы (затылочные, заднешейные и подмышечные). Ярко выражен конъюнктивит (конъюнктивы масштабно краснеют, отёчны, быстро присоединяется гнойное отделяемое). Характерным является вид больного: одутловатое лицо, красные (как у кролика) глаза, отёчность носа и век, сухие потрескавшиеся губы. При аускультации в лёгких прослушиваются сухие хрипы. Выражена тахикардия, снижение артериального давления. Увеличиваются размеры печени и селезёнки (указывают на распространение инфекции в организме).
При фарингоскопии в ротоглотке визуализируется гиперемия мягкого нёба, на слизистой поверхности щёк в начале заболевания пятна Бельского — Филатова — Коплика (мелкие белесоватые пятнышки с узкой красноватой каёмкой), которые пропадают при появлении экзантемы. Иногда появляется пятнистая энантема на слизистой мягкого нёба.
Также встречается митигированная корь (у людей, получивших специфический противокоревой иммуноглобулин в период инкубации). Характеризуется удлинением инкубационного периода до 21 дня, лёгким течением.
При абортивной форме заболевания характерно типичное начало, но спустя 1-2 суток клинические проявления исчезают.
Существует понятие — реакция на прививку (при первичном введении живой противокоревой вакцины), характеризующееся повышением температуры тела, катаральными явлениями (воспалениями) со стороны верхних дыхательных путей, скудной малозаметной сыпью (чаще развивается у детей и лиц с иммунодефицитом).
У больных с наличием тяжёлого иммунодефицита — СПИДа (ВИЧ, онкологические больные, лица, получающие системные цитостатики после трансплантации органов) — течение заболевания крайне тяжёлое (летальность до 80 %). [4][5]
Дифференциальный диагноз
признаки корь краснуха псевдотуберкулёз аллергическая сыпь
инк. период 9-11 дней 11-24 дня 3-18 дней до суток
эпидемиологические
предпосылки контакт с больным контакт с больным употребление
сырых овощей контакт
с аллергеном
воспалительные
изменения ВДП выражены умеренно выражены умеренны
или отсутствуют нет
конъюнктивит выражен слабо выражен слабо выражен нет
ГЛАП
(ув. лимфоузлов) выражена выражена
(затылочные
и заднешейные) умеренно
(мезаденит) нет
характер сыпи макуло-папулёзная мелкопятнистая точечная,
скарлатиноподобная,
макуло-папулёзная макуло-папулёзная,
зудящая
время появления
сыпи 3-4 день 1 день 2-4 день до суток
этапность
высыпаний выражена нет нет нет
патогномоничные
признаки пятна Бельского-
Филатова-Коплика пятна
Форхгеймера симптомы
«перчаток и носков» нет
Случаи кори подразделяются на:
«Подозрительный» — случай острого заболевания с выраженными типичными клиническими признаками кори (один или несколько).
«Вероятный» — случай острого заболевания с клиническими признаками кори и эпидемиологической связью с другим подозрительным или подтвержденным случаем данной болезни.
«Подтвержденный» — случай кори, классифицированный как «подозрительный» или «вероятный» после лабораторного подтверждения диагноза. Он может не отвечать клиническому определению случая (атипичные, стертые формы).
Если диагноз не подтверждён лабораторно (в случае невозможности лабораторного исследования), то «вероятный» случай классифицируется как «подтвержденный».
Окончательный диагноз кори ставится на основании клинических данных при лабораторном подтверждении диагноза и/или эпидемиологической связи с другими подтвержденными случаями данного заболевания.[4][7]
Атипичное течение кори
К атипичному течению кори относятся её лёгкие формы. Они могут протекать бессимптомно, а также с сыпью, которая проходит через несколько дней, либо без неё.
Симптомы кори у детей
Симптомы кори у детей и взрослых схожи. Однако у маленьких пациентов заболевание протекает тяжелее и чаще развиваются осложнения. Тяжёлая форма кори распространена среди плохо питающихся детей до 5 лет и тех, чья иммунная система ослаблена ВИЧ/СПИДом или другими заболеваниями [8]. Трое детей из 1000, по статистике, умирают от кори из-за неврологических и респираторных осложнений [3].
Симптомы кори у беременных
Корь у беременных является достаточно редким заболеванием. Возможно, это связано с возрастом и инстинктивной осторожностью женщин при общении с людьми, которые могут оказаться больными, например если у человека есть сыпь. Но в целом заболевание у беременных протекает тяжелее из-за физиологической иммуносупрессии — естественной реакции организма, чтобы сохранить эмбрион.
Заражение на ранних сроках может привести к самопроизвольному выкидышу, мертворождению или замершей беременности. Это связано с вирусемией (длительным нахождением вируса в крови) и с тем, что у беременной нет иммунитета, который защищает плод от проникновения вируса. Для ребёнка всё может закончиться пороками развития ЦНС с риском слабоумия, развитием воспалительных заболеваний сердечно-сосудистой и лёгочной системы, но вероятность их развития меньше, чем при краснухе.
Если пациентка заразилась на поздних сроках, пороки развития обычно не возникают, но повышается риск развития подострого склерозирующего панэнцефалита, воспалительных полисистемных поражений (пневмонии, колита, отита, поражений кожи), а также преждевременных родов и недоношенности.
При заражении во время родов развивается типичная картина тяжёлой коревой инфекции, но только после того, как пройдёт инкубационный период [12].
Патогенез кори
Входные ворота — слизистая оболочка верхних дыхательных путей и конъюнктивы. Вирус адсорбируется на эпителии слизистой оболочки, затем проникает в подслизистый слой и регионарные лимфатические узлы, где происходит его первичное размножение.
С третьего дня инкубационного периода вирус попадает в кровь (первая волна вирусемии). В середине периода инкубации происходит размножение и концентрирование вируса в органах ретикулоэндотелиальной системы (особой ткани, содержащей макрофаги).
Далее в конце инкубационного периода происходит активный выход вируса в кровь (второй период вирусемии), причём вирус, обладая повышенной способностью поражать эпителий, вызывает поражение кожи (сыпь), слизистых оболочек (конъюнктивы, верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта). На слизистой оболочке щёк (в области вторых нижних моляров) появляются участки микронекроза эпителия с последующим слущиванием (шелушением; пятна Бельского-Филатова-Коплика
Происходит специфическая иммунная перестройка организма (исчезновение аллергических реакций), развивается анергия (вторичный иммунодефицит), ведущая к обострению хронических воспалительных заболеваний.
В лимфоидной ткани обнаруживаются гигантские ретикулоэндотелиоциты — клетки Уортина-Финкельдея (Warthin-Finkeldey).
С 4 дня от появления высыпаний к крови начинают обнаруживаться антитела класса М [3][5].
Классификация и стадии развития кори
1. По клинической форме:
а) типичная;
б) атипичная:
митигированная;
реакция на прививку;
абортивная;
бессимптомная.
2. По степени тяжести:
лёгкая;
средняя;
тяжелая;
крайне тяжелая.
Осложнения кори
1. Специфические (связанные с вирусом кори):
ложный круп (осиплость голоса, удушье, возбуждение в начальный период, отёк слизистой оболочки гортани);
менингоэнцефалит (характерно тяжёлое течение, нарушение сознания, менингеальная и энцефалитная симптоматика) — это осложнение встречается в одном из 1000 случаев, почти всегда приводит к необратимому нарушению работы головного мозга (глухоте, умственной отсталости) [3];
кератоконъюнктивит (может привести к слепоте);
подострый склерозирующий панэнцефалит (энцефалит Давсона) — очень редко встречаемая медленнотекущая форма коревого энцефалита. Вызывается длительно персистирующим и накапливающимся в нейронах и глиальных клетках вирусом кори, который запускает воспалительную деструкцию и периваскулярную инфильтрацию мозговой ткани. Чаще выявляется у детей, перенёсших корь до двухлетнего возраста (наглядный вред отсутствия вакцинации матери и последующей вакцинации ребёнка). Развитие происходит через несколько лет после перенесённого заболевания и обычно за несколько месяцев приводит к деменции и смерти. Для него характерен очень высокий титр противокоревых антител в сыворотке и СМЖ (спинномозговой жидкости). По-видимому, это заболевание является результатом реакции макроорганизма на нарушенную репликацию вируса кори в головном мозге. Прогноз всегда неблагоприятен.
2. Обусловленные присоединением вторичной бактериальной флоры:
пневмония (чаще на третий день) — у детей, особенно раннего возраста, развивается в одном из 20 случаев, характерно усиление кашля, появление одышки, укорочение перкуторного звука, мелкопузырчатые влажные хрипы [3];
отит (пульсирующие боли в ухе, гиперемия барабанной перепонки, гноетечение из уха, боль при перкуссии в области сосцевидного отростка — заднего нижнего отдела височной кости);
миокардит, гепатит, гломерулонефрит [4].
К людям с высоким риском развития осложнений относятся:
дети младше 5 лет (непривитые и рождённые от матерей без иммунитета к кори);
непривитые и не болевшие ранее взрослые;
беременные;
люди с тяжёлым иммунодефицитом (СПИДом).
Диагностика кори
развёрнутый общеклинический анализ крови (лейкопения, лимфо- и моноцитоз, эозинопения, СОЭ в норме); при развитии осложнений — соответствующие изменения;
общеклинический анализ мочи (при развитии гломерулонефрита — протеинурия, цилиндрурия, гематурия);
биохимические анализы крови (повышение АСТ при миокардите);
бактериоскопия (в начальном периоде и в течении первых 2 дней сыпи обнаружение в мокроте, моче, носоглоточной слизи клеток Уортина-Финкельдея) — на практике не используется;
серологическая диагностика (выявления в сыворотке крови антител классов М и G методом ИФА, вируса кори — методом ПЦР) — стандарт лабораторной диагностики;
возможна ПЦР диагностика из материала носоглоточной слизи, мочи, цереброспинальной жидкости.
Обнаруженные во время ИФА антитела класса М, характерные для острой фазы болезни, могут быть ложноположительными при наличии ревматологических заболеваний [10].
При развитии осложнений используются соответствующие методы исследований согласно ситуации [5][6].
Лечение кори
Необходимо ли лечение в больнице
Согласно СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», в РФ лечение кори осуществляется в условиях боксированного отделения инфекционного стационара.
Режим дня при кори
Режим — постельный. Койка должна быть обращена головным концом к окну — при заболевании повышается светораздражимость глаз. Если сон нарушен и появилась бессонница, всё равно нужно стараться ложиться спать вовремя.
Диета при кори
Показано назначение общего стола с исключением из рациона раздражающих веществ, обильное питьё.
Лечение кори медикаментами
Какого-либо специального лечения, направленного против вируса кори, не существует.
Назначение медикаментозной терапии зависит от степени тяжести заболевания, при лёгких формах достаточно обогащённого витаминного питания, достаточного количества жидкости для питья.
При среднетяжелых формах, особенно у взрослых больных, могут быть показаны внутривенные инфузионные растворы, отхаркивающие средства, туалет полости рта и конъюнктив растворами антисептиков, средства нормализации сердечного тонуса.
При тяжёлых состояниях подключается введение специфического противокоревого иммуноглобулина, введение гормонов, антибиотикотерапия (при присоединении осложнений), меры интенсивной терапии и реанимации.
Выписка больных осуществляется при нормализации клинической картины, общелабораторных показателей (крови и мочи), но не ранее пятого дня от окончания высыпаний.
Диспансерное наблюдение в неосложненных случаях — около одного месяца, при развитии осложнений — до двух лет [2][5].
Народные методы лечения кори
Народная медицина при кори бесполезна. Отсутствие адекватного лечения грозит развитием опасных осложнений, среди которых — воспаление оболочек и вещества головного мозга, слепота, пневмония и миокардит.
Прогноз. Профилактика
В очаге кори проводиться комплекс мер по его локализации и ликвидации:
при выявлении очага инфекции в детских садах, школах, а также в организациях с круглосуточным пребыванием взрослых с момента выявления первого больного до 21 дня с момента выявления последнего заболевшего в коллектив не допускаются лица, которые не болели корью и не прививались против этой инфекции;
больные корью госпитализируются в обязательном порядке;
за лицами, контактировавшими с больными корью, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с момента выявления последнего случая заболевания в очаге;
в очаге заражения выявляется люди, которые подлежат иммунизации против этой инфекции по эпидемическим показаниям (то есть лица, контактировавшие с больным (при подозрении на заболевание), ранее не болевшие корью, не привитые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также люди, привитые против кори однократно — без ограничения возраста). Иммунизация проводится в течение первых 72 часов с момента выявления больного. При увеличении радиуса очага сроки иммунизации могут продлеваться до семи дней с момента выявления первого больного в очаге. Детям, которые не были привиты против кори, не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный.
Главный метод специфической профилактики и защиты населения от кори — вакцинопрофилактика. Противокоревая вакцина используется на протяжении более 50 лет. Она безопасна, эффективна и недорога. Иммунизация одного ребенка против кори стоит около одного доллара США.
Иммунизация населения против кори проводится в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям [1][2][3].
Убедиться, что пациент защищён от кори, позволяет только задокументированное двукратное введение вакцины или положительный результат исследования на специфические антитела класса G. Эффективность двукратной вакцины составляет не менее 97 % [3][9]. Если перенесённая болезнь или прививка никак не подтверждена, врач не имеет право поверить пациенту наслово — он обязан сделать пациенту прививку или направить его на лабораторное исследование.
Беременных, контактировавших с больным корью, вакцинировать живой вакциной нельзя, но рекомендуется пассивная иммунизация. Для этого пациентке один раз вводят противокоревой человеческий иммуноглобулин в дозе 0,25 мл/кг массы тела в первые 72 часа после контакта.
Список литературы
в тексте Всемирная организация здравоохранения. Корь / Информационный бюллетень [Электронный ресурс]. Дата обращения: 15.07.2018.ссылка
в тексте Всемирная организация здравоохранения. Корь / Вопросы здравоохранения [Электронный ресурс]. Дата обращения: 15.07.2018.ссылка
в тексте Centers for Disease Controland Prevention. Measles (Rubeola). — 2018.ссылка
в тексте Доброхотова А. И. Корь и борьба с ней. — М.: Медгиз, 1959. — 160, [20] с.
в тексте Вирусные болезни : учебное пособие / под ред. Н. Д. Ющука. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 640 с.
в тексте Алгоритм лабораторного подтверждения и дифференциальной диагностики коревой инфекции в период элиминации кори в Российской Федерации / Мамаева Т. А., Железнова Н. В., Наумова М. А. и др. // Инфекция и иммунитет. — 2015. — № 1. — С. 55-62.
в тексте СанПиН: Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней СП 3.3686-21. — М., 2021.
в тексте Measles // WHO, 2019.ссылка
в тексте Sugerman D. Measles in the US: 5 Things You Need to Know // Medscape. — 2022.
в тексте Mulders M. Manual for the laboratory-based surveillance of measles, rubella, and congenital rubella syndrome. — 3rd edition. — Geneva: WHO, 2018.
в тексте Sugerman D. Measles in the US: 5 Things You Need to Know // Medscape. — 2022.
в тексте Чебалина Е. А., Жидких В. Н., Салоникиди А. И., Гридасов В. А. Корь у беременных: риск, диагностика, тактика ведения (в помощь практическому врачу) // Университетская клиника. — 2017. — № 3-2. — С. 177-183.
в тексте Measles // National Health Service. — 2022.
Оценил 1 человек
3 кармы