«Нет прививок – нет пособия» – под таким слоганом в Австралии проходит массовая кампания по стимулированию населения к вакцинации детей. По ней родители, отказавшиеся прививать своих детей по неуважительным причинам, лишаются детского пособия в размере до 15 тысяч австралийских долларов (664 тысячи рублей) в год и налоговых льгот. Уважительными при этом считаются реально существующие медицинские противопоказания, перечень которых невелик. С начала 2016 года, когда программа была запущена, в ее эффективности было много сомнений. Ее критиковали за чрезмерную жестокость и принудительный характер – ведь по закону родители имеют право выбирать, делать ребенку прививки или отказаться. Однако итоги первого года были неплохими: удалось привить дополнительно 200 тысяч детей в возрасте до пяти лет, а лишенными пособия оказались родители 143 тысяч детей. То есть многие родители легко отказались от своих антипрививочных убеждений, когда за них нужно платить.
Справедлив ли такой подход? Можно ли считать его нарушением права на свободный выбор, закрепленного в традиционной формуле «мой ребенок – что хочу, то и делаю»? Нет, и многочисленные холивары по этому поводу, как правило, совершенно упускают важную часть проблемы. Дело в том, что вакцинирование здорового ребенка – это не только забота о здоровье конкретного ребенка, но и вклад в общий, популяционный иммунитет. По-настоящему эффективное противостояние инфекциям – дело сугубо коллективное. Самая простая аналогия – стена щитов, где каждый воин прикрывает не только себя, но и товарища слева. Если бойцов много и у каждого в руке щит, пробить такой строй практически нереально. За ним могут укрыться те, у кого нет щита, – дети с реальными, а не надуманными противопоказаниями к вакцинации, для которых любая инфекция может стать смертельной. Примерно 5–7% защитить таким образом вполне реально, но когда щиты начинают бросать остальные, дыры в популяционном иммунитете становятся слишком опасными.
Забытые эпидемии
Жители стран с высоким доходом или доходом выше среднего быстро забыли опустошительные эпидемии, существенно прореживавшие население Земли еще каких-то лет сто назад. Речь в первую очередь об «испанке», гриппе А/H1N1, который унес, по разным оценкам, от 50 до 100 миллионов жизней. К сожалению, полно и более свежих примеров эпидемий: 1970 год – это закрытые на карантин по холере Одесса, Керчь и Астрахань, всеобщая мобилизация медиков на борьбу с болезнью, вплоть до моего отца-студента. Но это неизбежное для того времени зло.
А вот российская дифтерия 1990-х, которую мне пришлось наблюдать не то что со стороны, а у своих пациентов, или прошлогодняя корь в Екатеринбурге – это уже рукотворные «чудеса», следствие основательно прохудившейся стены щитов. Такое происходит и в других странах. Достаточно подробно расследована вспышка коклюша в Англии и Уэльсе 1974–1986 годов, которая чрезвычайно показательна в этом смысле. Вакцина против инфекции, основная летальность которой приходится на детей до двух лет, была разработана в конце 1940-х годов. Она была цельноклеточной, то есть содержала бактерии возбудителя, Bordetella pertussis, убитые формалином. С началом ее широкого применения кривая заболеваемости коклюшем рухнула вниз, но на счет этой вакцины записали несколько опасных осложнений, таких как энцефалопатия и энцефалиты. К тому времени было доказано, что их может провоцировать другая вакцина – против натуральной оспы, поэтому все подобные состояния, встречавшиеся вскоре после введения вакцины против коклюша, по аналогии автоматически списывались на нее. Позже примерно по той же схеме на нее же довесили судорожные синдромы, синдром внезапной детской смерти (СВДС) и некоторые другие патологии.
Дальнейшие исследования показали, что хотя коклюшная вакцина и не самое идеальное иммунопрофилактическое средство в смысле переносимости, но она не имеет никакого отношения к СДВС, синдрому Веста (Уэста) и другими видами эпилепсии. Но родителей уже было трудно переубедить. Страхи перед прививкой подогревал в них профессор Университета Глазго Гордон Стюарт – очень известный специалист по общественному здоровью. Он утверждал, что польза вакцины от коклюша не перевешивает ее вреда. И хотя это мнение было многократно опровергнуто исследованиями и опытом, имя Стюарта наряду с другим ярким противником вакцинации, Эндрю Уэйкфилдом, до сих пор значится на знаменах антипрививочников.
Взрывной рост антипрививочных настроений к середине 1970-х годов привел к падению доли вакцинированных от коклюша с 81% до 31%. Заболеваемость коклюшем немедленно скакнула с 25 до 125 человек на 100 тысяч населения, стали фиксироваться летальные исходы. Через 10 лет коклюш собрал еще более обильную жатву. Лишь высокая смертность в эпидемии коклюша доказала британцам необходимость поголовной вакцинации. Нужный уровень популяционного иммунитета удалось восстановить лишь к середине 1990-х.
Вакциноуправляемость инфекций
Современным людям кажется, что эпидемий из прошлого можно уже не бояться. Но это ошибка. Да, с помощью вакцинации человечеству удалось искоренить натуральную оспу, но в подавляющем большинстве случаев инфекции оказываются вакциноуправляемыми: вспышек нет только до тех пор, пока есть достаточный уровень прививок. Вакцинация и антибиотики не гарантируют изгнание полиомиелита, кори или коклюша, они лишь позволяют сдерживать их до поры до времени в приемлемых рамках.
Российские гордоны стюарты с начала 90-х активно выступают с аргументом, позволяющим легко найти подход к любому плохо информированному родителю: вакцинация несет риск осложнений, так зачем же подвергать детей этому ненулевому риску, если риск заболеть и столкнуться с осложнениями той же дифтерии чрезвычайно низок?
Риск осложнений современных вакцин хорошо изучен – это случаи чрезмерной патологической реакции организма: анафилактический шок, энцефалиты, полиневриты, судорожные синдромы, сывороточная болезнь. Они возникают реже одного раза на миллион доз вакцин. А риск заболеть дифтерией, корью или коклюшем низок только тогда, когда у большинства детей прививки сделаны. Поэтому сравнивать риск осложнений после прививки с риском заболеть в благополучной обстановке абсолютно некорректно.
Дифтерия, поразившая Россию в 90-х, никуда не ушла. Используемая против нее вакцина направлена не на возбудителя дифтерии, а на его токсин. Токсигенные штаммы из носоглотки пациентов высеваются регулярно – что на амбулаторном приеме, что в стационарах. Пока у вас есть антитоксический иммунитет, наличие этих штаммов для вас безвредно. Но как только он иссякает, начинается игра в русскую рулетку. Кстати, взрослым настоятельно рекомендуется повторять прививку от дифтерии (в виде анатоксина) каждые 10 лет.
103 000 000 не заболевших
До последнего времени можно было взывать разве что к здравому смыслу. Но теперь появилась возможность показать, что было бы, если бы вакцин не существовало. Неоценимую помощь в этом врачам оказал масштабный проект Питтсбургского университета, названный TYCHO – в честь Тихо Браге, датского астронома и алхимика XVI века. На собранном им гигантском массиве данных о движении небесных тел позже сформулировал свои законы Иоганн Кеплер. Примерно такую же базу по основным инфекциям решили собрать и участники проекта. В настоящее время он охватывает 58 нозологий в десяти регионах с 1887 по 2014 год.
Промежуточные результаты были опубликованы в 2013 году. Проанализировав всю доступную информацию по 87 млн задокументированных случаев и построив математические модели различных эпидситуаций, ученые пришли к выводу, что только с 1924 года и только на территории США удалось предотвратить более 103 млн случаев заболевания семью вакциноуправляемыми инфекциями: полиомиелитом, краснухой, корью, гепатитом А, свинкой, дифтерией и коклюшем, причем 26 млн из них – с 2000 по 2010 год (здесь наглядные результаты проекта переведены на русский). Только сложив эти цифры с современной инфекционной заболеваемостью, их можно сравнивать с вероятностью осложнения от прививок.
Принцип работы коллективного иммунитета: чем выше уровень вакцинации в обществе, тем меньше заболевших среди не привитых. Источник: imgur.com
В условиях глобализации и урбанизации у нас нет другого варианта противостояния инфекциям. Той же кори или краснухе абсолютно не страшны все достижения санитарии, гигиены и фармакологии XXI века. И полиомиелит, гнездящийся в Пакистане и Афганистане, еще долго будет там существовать вовсе не по медицинским причинам. Да, совместными усилиями человечество искоренило один из штаммов «дикого» полиовируса, но остались еще два, которые в любое время могут заявиться в Москву, Стокгольм, Нью-Йорк или Аделаиду.
Мы не сможем временно взять паузу в использовании вакцин, чтобы досконально разобраться во всех нюансах их действия и создать нечто идеальное, работающее без побочных эффектов. Латать старое и придумывать новое приходится на ходу. Плохо переносится клеточная вакцина против коклюша – создаем бесклеточную. Потом выясняем, что бесклеточная, возможно, заметно менее эффективна из-за пластичностигенома возбудителя, который адаптируется к нашим вакцинам. В итоге нам придется либо вернуться к клеточной вакцине, либо разработать принципиально иную тактику, например прививать беременных.
Работа идет постоянно. Но все это время нужно держать свой щит. Либо расплачиваться за свое нежелание это делать. И хорошо, если только финансово, как это придумали расчетливые австралийцы.
Оценили 8 человек
11 кармы