• РЕГИСТРАЦИЯ

"Action slip" или Как можно убрать закрылки вместо шасси

11 4540

Репост статьи моего многоуважаемого знакомого по миру авиации - Дениса Оканя, пилота-инструктора S7. Источник - http://denokan.livejournal.com...


После статьи "Поспешай не торопясь", вполне ожидаемо, пошла волна вопросов. Не только эксперты на диване, но и вполне себе пилоты выразили сомнение в том, что это возможно - пилоту ошибиться.

В той статье, как вы, возможно, помните, я приводил примеры ошибочных действий, такие как:

1. Перепутать выключатели антиобледенительной системы и гидравлики.

2. Нажать кнопку TOGA вместо кнопки отключения автомата тяги.

3. Поторопиться со активацией ввода данных в FMC

4. Вместо шасси убрать закрылки.

А так же, писал о том, как следует работать, чтобы минимизировать ошибки. В двух словах - "не торопиться!"

Собственно говоря, написать об ошибках, их природе, и дать рекомендации и было главной целью той записи. Я обязательно вернусь к этой теме обстоятельно.

Но уже не суть важно.

* * *

Первые три пункта широкая общественность успешно проигнорировала, а 4-й, на фоне всем известных печальных событий, тут же был подхвачен и распространен. И, собственно, после этого и пошли вопросы, а так же, родилось определенное недоверие.

И, если диванных специалистов понять можно, различные фантастические фильмы вроде современного "Экипажа" их учат тому, что авиаторы - это мужики с каменными яйц..  взорами, которые даже в сне не спят и никогда не ошибаются, из минуты в минуту совершая идиотские героические поступки, то возгласы "этого не может быть" со стороны некоторых представителей летной братии меня удивило.

Но даже в этом п.4. общественность выхватила из контекста лишь то, что хотела выхватить. А именно - мои слова о том, что на Ту-154 таких случаев было достаточно. Рычаги уборки шасси и закрылков находят на одной панели, рядом, и в силу различных причин, можно ошибочно убрать механизацию на малой высоте, что может быть очень и очень критичным.

То, что я также упомянул о подобных случаях на В737, конечно же, многие оставили без внимания. А зря. Ведь на 737 эти рычаги расположены совсем не так близко, и действия, для операций с ними требуются различные.

То есть, в случае с В737, учитывая его конструкцию, есть еще больше поводов для недоверия.

Но есть и еще более удивительные истории.


Взлет из Бристоля

После того, как капитан дал команду на уборку шасси на высоте 46 футов (14м), второй пилот переместил рычаг управления закрылками из взлетного положения в ноль.

На данном типе ВС рычаг управления закрылками расположен позади рычагов управления двигателями *РУД), в то время, как рычаг уборки шасси находится на передней средней приборной панели, правее центральных дисплеев.

Расследователи обратили внимание на то, что во время разбега, второй пилот положил свою ладонь позади РУД, чтобы тем самым прекратить шум дребезга центральной консоли.

В момент перемещения рычага закрылков в ноль самолет летел на скорости 158 узлов, что всего на 3 узла больше расчетной скорости сваливания при полете с полностью убранными закрылками и предкрылками.

Капитан не сразу понял, что ВП убрал закрылки вместо шасси, но заметил внезапные изменения в индикации характерных секторов на шкале скорости.

Через семь секунд после того, как был перемещен рычаг управления закрылками, капитан уменьшил тангаж с 15° до 8° и вывел двигатели на максимальную тягу (на современных ВС взлеты обычно выполнятся на пониженной тяге, ее более, чем достаточно в нормальных ситуациях - denokan)

Несмотря на то, что самолет набрал скорость, потеря подъемной силы из-за полностью убранной механизации крыла привела к тому, что лайнер, достигнув высоты 440 футов (130м), начал снижаться. Вертикальная скорость достигла значения 1300 футов в минуту и на высоте чуть ниже 400ф, сработал автоматический сигнал "Не снижайся!"

Высота упала до 378 футов, прежде чем снижение было остановлено и самолет перешел в набор.

Авиакомпания классифицировала данный инцидент, как "неправильная последовательность действий", action slip, то есть, непреднамеренная ошибка, которая возникает при исполнении последовательных действий, выполняемых рутинно, изо дня в день, из полета в полет, и, как результат, не требует значительного участия сознания.

Уверен, если читающие меня напрягут память, то вспомнят свои собственные случаи подобных ошибок. Например, кто из водителей со стажем "на автопилоте" не проезжал нужный именно сегодня поворот, т.к. обычно он туда не поворачивает? А уж домохозяек, дважды посоливших суп, болтая по телефону....

Кроме того, отмечено, что отвлечение внимание - такое, какое может быть вызвано дребезжанием консоли во время взлета - может создать "уязвимость" для подобных ошибок.

"Экипаж так до конца и не понимал, что именно случилось до момента установки максимальной тяги. К тому моменту, когда они решили снова выпустить закрылки, самолет уже перешел в набор", говорится в расследовании.

Следователи так же отмечают, что схожий случай с другим экипажем такого же типа самолета этой же авиакомпании имел место всего за 7 часов до этого полета. В том случае, капитан, исполнявший роль контролирующего пилота, переместил рычаг управления закрылков в ноль после команды ВП на уборку шасси. Но, в отличие от инцидента в Бристоле, капитан мгновенно осознал ошибку, и установил рычаг закрылков обратно, доложив о ситуации пилотирующему пилоту, который в свою очередь уменьшил тангаж, сохраняя положительную вертикальную скорость набора.


--==(о)==--

Я очень долго сочинял эту историю, а потом совершенно случайно обнаружил, что оно имело место в феврале 2016 года с самолетами семейства А32s авиакомпании Easy Jet.

https://www.flightglobal.com/n...

На картинке ниже показано расположение рычагов, упомянутых в истории. Вы посмотрите, а потом подумайте о недоверии.

И эти рычаги (между ними МЕТР расстояния!) перепутали!

Для сравнения - те же рычаги управления шасси и закрылками на панели Ту-154 (прим. Surhfi):

Они РЯДОМ. 

СОВСЕМ РЯДОМ.


-==(о)==--

Теперь хотелось бы немного поговорить о Человеческом факторе и моем любимом CRM.

Внимание! Квасным патриотам дальше читать строго не рекомендуется!

Как известно, вражеские страны давно озабочены зарабатыванием денег и увеличением капитала. Это суть западного менталитета, значительно отличная, как известно, от русской духовности.

Соответственно, в гонке за сверхприбылью, капиталистам категорически не нравилось то, что в катастрофах они терпят значительные убытки. Чтобы уменьшить расходы на страховку и на приобретение новых, целых, самолетов, они решили определить причины потери своих денег.

Поначалу все говорило о том, что самолеты бьются из-за их ненадежности, неприспособленности к полетам в чуть усложнившихся погодных условиях. Чтобы спасти свои деньги и преувеличить капиталы, буржуи научили самолеты быть надежными, придумали резервирование систем, изобрели кучу автоматики.

Однако, катастрофы все равно происходили. Реже, но громче - т.к. лайнеры становились все больше, а СМИ все более пронырливыми, красочно сообщая публике правдивые и не очень подробности каждого происшествия. Телевидение распространилось повсеместно, и буржуйские авиакомпании теряли много денег на данной антирекламе. Осознав, что СМИ не победить, олигархи продолжили изыскания, и, поднатужившись, определили главную на тот момент причину потери денег - Человеческий Фактор.

Да-да. Машины становятся все совершеннее и совершеннее, а конструкция человека мало изменилась с той поры, как он догадался выйти из пещер. Соответственно, процент причин катастроф плавно перетек с "технического фактора" на человеческий, который по разным исследованиям достигает порядка 80%.

Хотя стоит отметить, что некоторые отечественные специалисты считают, что у каждой проблемы есть имя, отчество и фамилия. И так как только в случае поражения самолета метеоритом можно считать, что никто не виноват, поэтому доля вины ЧФ близка к 100%.

* * *

Прибыли терять нехорошо, поэтому буржуи кинулись исследовать проблему Человеческого Фактора и Ограничений Человека, не поскупившись даже создать одноименную науку и пригласить именитых ученых биться за капитал результат.

Который в итоге появился.

Было принято чудовищное по рамкам отечественной духовности решение - считать ошибки человека НЕИЗБЕЖНЫМИ

Воспаленные мозги капиталистов настолько рехнулись, что это утверждение написали своей кровью в т.н. ЦРМ (от богопротивного CRM - crew resource management), практического инструментария, родившегося в лабораториях университетов, занимавшихся исследованиями в области Human Factors and Human Limits.


* * *

Сочтя ошибки неизбежными, преступники в белых ученых халатах определили их природу, способы распознания и исправления, способы минимизации.

Все эти определения, а также много чего другого, не менее чуждого нашему менталитету, они также внесли в ЦРМ, и начали втюхивать налево и направо. Капиталисты заплатили правительствам всех стран, которые заставили авиационные власти ввести в программы подготовки пилотов новые дисциплины. И более того, постоянно поддерживать ЦРМ на практике, заставляя пилотов протирать штаны на ежегодных занятиях по ЦРМ в учебных центрах, которые тоже в доле и платят черным налом в общую капиталистическую кассу.

Совсем очумев от тяги к деньгам, капиталисты втюхивают ЦРМ налево и направо, открывая бесплатные сайты, на которых каждый желающий может почитать о проблеме Человеческого Фактора, в том числе о природе ошибок.


Не открывайте следующую ссылку, не подвергайте себя этой сиэрэмовской заразе

http://www.skybrary.aero/index.php/Human_Error_Types

http://www.skybrary.aero/index.php/Portal:Human_Performance

В России тоже все проплачено, но мы успешно боремся с этой заразой. Бумажки о прохождении курсов CRM есть у всех, значит, формально все отлично.


* * *

Если же отбросить сарказм в сторону, и говорить серьезно, то проблема очень глубокая. Сколько я себя помню в отечественной авиации, столько лет я слышу со всех сторон:

1. CRM - вражеская наука.

2. CRM - неправильная наука. Ибо психология сама по себе лженаука.

3. CRM создана буржуями для зарабатывания новых денег.

4. В России иной менталитет, и CRM нам не подходит. Надо изобретать свой CRM.

5. Что еще более грустно - первые четыре пункта я слышал не только от пилотов, но и от... преподавателей CRM.

Со времен СССР в России действует правило "пилот не имеет права на ошибку". Соответственно, исходя из этого правила все расследователи и прокуроры работают на наказание пилотов за допущенные ошибки. Уверен, диванная общественность тоже так считает.

Это нисколько не помогает решать проблемы.

Катастрофы не случаются каждый день. Это очень здорово, но оно же и создает ложное убеждение как у пилотов, так и у их руководителей, что "с нами это никогда не произойдет". Соответственно, пока это не происходит, позитивных изменений в организации летной работы, в обеспечении безопасности полетов и т.п. - тоже не происходит.

То есть, что-то должно случиться, чтобы кто-то задумался.

Кстати, неправильный CRM черным по белому просит избавиться от подобного самоуспокоения.

В США, стране, которая придумала продавать CRM, все было совсем не так гладко, как представляют себе наши преподаватели. Там были абсолютно те же проблемы неприятия, непонимания, диспуты, возгласы "да это все давно придумано" и т.п.

По счастью, капитал действительно работает неплохо, если речь идет о прибылях. Против результатов исследований не попрешь, поэтому постепенно все более и более влиятельные люди вставали на сторону нововведения - как на уровне авиакомпаний, так и на уровне авиационных властей. Тем не менее на внедрение работающей системы ушли многие годы. Десятилетия.

"...CRM training, like any new approach to a well-established, tradition-bound

enterprise, was not universally acclaimed in its early years. Many airline managers

dragged their feet; they claimed that they were doing it anyway, just not under the name

of CRM. And besides, who had any proof that the new training was effective? The FAA

viewed the field with a degree of skepticism in the beginning, in spite of a string of

recommendations from the National Transportation Safety Board (NTSB) that CRM

training be required of the nation’s airlines".

Библия Crew Resource Management, 2-е издание.

Сейчас, распространив заразу, они действительно пожинают прибыль. До того уровня Безопасности полетов, который существует в США, нашему уровню очень и очень далеко. богомерзких САШ принципы CRM внедряют не на уровне экипажа, а на уровне авиакомпаний, летных школ и авиационной администрации.

Можно продолжать искать свой собственный, высокодуховный путь. Можно успокоиться на том, что "самолеты в любом случае летают хорошо и падают редко". Можно и дальше сидеть на диванах и рассуждать о высокодуховном особом Пути и о необходимости изобрести свой велосипед, но с квадратными колесами, ибо дороги у нас и там разные.

А можно пытаться убить гребаный научный формализм, возведенный в степень, и выстроить Систему, основанную на культуре Безопасности. И пока отечественные администрации и руководители на местах тормозят, можно начать с себя.

Это уже значимый вклад в развитие отечественной авиации.

К чему и призываю.

Летайте безопасно!

Сотрудник потусторонней организации

    Двуликий анус

    Зеленский – это персонаж эпический. В смысле, мифологическая тварь, пришедшая к нам из бездны веков. Двуликий анус. У него два обличья, две ипостаси. В одной ипостаси он хамло. Во второй ипо...

    Ваш комментарий сохранен и будет опубликован сразу после вашей авторизации.

    0 новых комментариев

      Aenosurhfi ЗАРНИЦА
      14 августа 2024 г. 16:26

      Министерство правды не по Оруэллу (методический концепт)

      В продолжение поста "Эфирной разведки" за 14/08 - о том, как может работать государственная система оповещения о рисках с защитой от вранья, выгораживающего различных должностных лиц, но не закрытая от обратной связи.Изложенное ниже - моя версия структуры и методологии, составленная на основе личного опыта. Она несовершенна и потому в ней могут быть изъяны, которых я ...
      1907
      Aenosurhfi ЗАРНИЦА
      14 августа 2024 г. 15:25

      Эфирная разведка 14/08/2024: заметки по ходу Курской битвы 2.0

      Для начала - мне не очень нравится поднявшийся на эту тему гевалт, дескать, это же вторжение на российскую территорию, полундра! Говорящие так допускают мой любимый жанр оговорок по Фрейду, когда через их "фильтр базара" случайно на эмоциях просачивается то, что они думают на самом деле. А на самом деле они до сих пор не считают новые регионы РФ территорией России и м...
      3231
      Aenosurhfi ЗАРНИЦА
      5 августа 2024 г. 09:10

      Эфирная разведка 06/08/2024: многоходовка по поджигу Средней Азии британскими НКО

      Сегодня "разведка" будет моно-тематической.Тов. Штирлиц недавно выпустил статью "Скоро начнётся война". Краткая суть: некто решил сделать срез мнений жителей бывших Советских республик Средней Азии на тему того, чем живёт их молодёжь, а обнаружилось, что старожилы там перепуганы воспитываемой в молодёжи забористой альтернативной историей, в которой Россия значитс...
      15832
      Aenosurhfi ЗАРНИЦА
      1 августа 2024 г. 09:04

      Гражданское общество, которого, вроде как, не должно быть. Важное о процессной психологии.

      Хочу сегодня пригласить читателей на сложную "теологическую" беседу об управлении процессами.  Тут третьего дня вышел законопроект о деанонимизации владельцев каналов в мессенджерах, по поводу которого мы "зацепились языками" с уважаемой Vik - https://cont.ws/@prudent/2857720. Аналогичные диалоги встречались и на других площадках, в том числе, ...
      2205
      Aenosurhfi ЗАРНИЦА
      29 июля 2024 г. 20:08

      Эфирная разведка 29/07/2024. А что потом?

      Всем доброго здравия и удачной охоты. 1. "Безотходное производство".Для начала хочу немного притопить в область среднесрочной стратегии в горизонте 3-10 лет.Несмотря на складывающееся положение дел у врага на украинском фронте (а часто даже вопреки ему), военная промышленность стран НАТО периодически провозглашает очередной план по строительству на ...
      3579
      Aenosurhfi ЗАРНИЦА
      29 июля 2024 г. 01:42

      Продолжаем работу (техническое)

      Доброго дня всем завсегдатаям Конта и им сочувствующим, особенно тем, кто подписан на меня и журнал Зарница, и помнит, чем мы тут примерно с вами занимались. Мне таки удалось снова здесь оказаться и потому попробую продолжить прежнее дело по стратегическому обзору всего происходящего на нашем шарике и анализу всяких замеченных странностей с применением волшебного...
      2318
      Aenosurhfi ЗАРНИЦА
      26 августа 2022 г. 05:11

      Эфирная разведка 26/08/2022. Курсовые поправки к СВО и вектору страны

      * сегодня с Волшебным Палантиром, как вы любите * 1. Военная экономика и "кризис курса".Как мы с вами обсуждали две разведки назад, большинство плохих и хороших последствий ввода Железного Занавеса 2.0 начнут по-серьёзному ощущаться где-то с осени, в зависимости от отрасли хозяйства.Как отмечают многие военкоры, философы и общественные деятели, ситуация складывае...
      14840
      Aenosurhfi ЗАРНИЦА
      21 августа 2022 г. 15:09

      Эфирная разведка 21/08/2022. Игры с нулевой суммой

      1В общем, начну со стратегического предупреждения: подход НАТО к конфликту на Украине изменился.Недели две-три назад где-то в недрах НАТО прошёл слёт аналитических умов, по итогам которого был выпущен бюллетень. Примерный смысл оного докУмента - "без нашего оперативного вмешательства армии украины к ноябрю по любому хана, поэтому срочно будим ...
      15748
      Aenosurhfi ЗАРНИЦА
      6 мая 2022 г. 17:40

      Эфирная разведка 06/05/2022. Хроники ломания шахматной доски

      Всем доброго дня и удачной охоты.Сегодня - копилка соображений, появившихся за месяц развития событий гибридной войны против НАТО. 1. "А работают ли санкции". В уютной Тележечке и на других ресурсах периодически проводят опросы "а почувствовали ли вы на себе эти якобы зверские санкции"? Там, где на опрос не набрасываются ещё не откалиброванные ципся...
      19598
      Aenosurhfi ЗАРНИЦА
      1 апреля 2022 г. 18:54

      Эфирная разведка 01/04/2022. Операция "Рагнарёк", записки на обоях

      Продолжение мыслей и наблюдений прошлой Эфирной разведки за 24 марта. * * * Во-первых, почему "записки на обоях". У командира батальона "Восток" из ДНР Александра Ходаковского есть такая фронтовая заметка из Мариуполя:Заняли здание, одного из штурмовой группы ранили в ногу. Закрепились по кругу - противник со всех сторон. Штурмовали налегке - ...
      31381
      Aenosurhfi ЗАРНИЦА
      24 марта 2022 г. 17:00

      Эфирная разведка 24/03/2022. Среднесрочное по Украине

      Доброго всем дня и удачной охоты. Новая порция эфирной разведки вам в ленту, как и прошлый раз - парой: обычный обзор на тему рисков + "записки на обоях".Поехали. Небо в эти дни часто даёт Zнаки...1. Во-первых, о честном и своевременном информировании о том, что сейчас на фронте.Делюсь списком телеграм-каналов, в которых весьма оперативно появляется, на ...
      46542
      Aenosurhfi ЗАРНИЦА
      25 февраля 2022 г. 14:19

      Армия РФ вторглась в украинские... мозги. Там хорошо промыто.

      (психологической картины задумчивый псто)При всей стратегической успешности операции по санации "антироссии", видеосводки местных жителей приоткрыли ещё одну грань конфликта. Я пересмотрел несколько десятков видео со всех регионов Украины, обращая внимание на то, с каким настроением население встречает колонны российских войск, авиацию и т.п. ...
      24685
      Aenosurhfi ЗАРНИЦА
      23 февраля 2022 г. 20:39

      Фактологические добавки к Разведке за 22-е (по Донбассу)

      Небольшое дополнение ко вчерашней "эфирной разведке", иллюстрирующие картину ближайшей перспективы развития событий.* * *Диверсия ВСУ 21 февраля с забросом двух ДРГ и заездом тройки БМП из 54-й украинской мехбригады на территорию России в район станицы Митякинской (где две из них успешно раскурочили) случилась в момент, когда солдаты и офицеры ВСУ ещё не знали о призн...
      12748
      Aenosurhfi ЗАРНИЦА
      22 февраля 2022 г. 11:32

      Эфирная разведка 22/02/2022. Русская Весна, запуск второй

      Всем доброго здравия и удачной охоты. У меня немного соображений на злобу дня. 1. Укрорейх всё-таки накачали оружием и озверином и заставили пойти в наступление на Донбассе. В ответ на это Путин вчера вечером после совещания Совбеза РФ наконец огласил долгожданное решение по признанию суверенитета Донбасса. И следом поручил Министерству Обороны обеспечи...
      11440
      Aenosurhfi ЗАРНИЦА
      8 января 2022 г. 09:27

      Эфирная разведка 08/01/2022. Иногда Казахстан это просто Казахстан

      Сегодня разведка будет внеплановая, поэтому только на означенную тему. В общем, это самый сложный для понимания бунт, какой я только видел на просторах СНГ. Сложный он для понимания потому что в нём практически всё народонаселение (даже организаторы) оказалось на скорую руку, вынужденно, без чёткого плана, без понимания что делать и что будет ...
      10462
      Aenosurhfi ЗАРНИЦА
      29 декабря 2021 г. 16:32

      Эфирная разведка 29/12/2021. Подарки под ёлочку бывают разные

      Немного эфирной разведки вам под ёлочку. 1. "Пакт Молотова-Риббентропа v. 2.0"......и стоимость бумаги, на которой он написан.Этот первый кусок сегодняшней Разведки был написан ещё 21 числа, но сочтён тогда не слишком аргументированным, чтобы его публиковать. Было решено подождать и посмотреть, что будет. И позавчера случилось как раз примерно то, ч...
      21710
      Aenosurhfi ЗАРНИЦА
      13 декабря 2021 г. 09:56

      Эфирная разведка 13/12/2021. Не слишком зелёный мир

      Как обещал, сегодня информация по родным пенатам. 1. Санкций хороших и разных вам в ленту.(про SWIFT и т.п.).В который раз всплывает угроза отключения России от SWIFT, по поводу чего не высказался только ленивый, но кое-какие нюансы упустили почти все. В той или иной степени были неправы и те, кто решил закидать этот риск шапками с логотипом "СПФС", и те, кто зан...
      16376
      Aenosurhfi ЗАРНИЦА
      6 декабря 2021 г. 17:30

      Эфирная разведка 06/12/2021. Девочки ждут, русские не идут

      Сегодня постараюсь узко и по двум темам. 1. "Девочки ждут, русские не идут - плохо". Очевидно, что никакого "запланированного нападения злых путенских русских на Украину" в январе-феврале не будет, если только его не спровоцируют специально чем-то экстраординарным с той стороны границы. Не буду рассказывать про нарисованные кем-то там в Германии карты к...
      23597
      Aenosurhfi ЗАРНИЦА
      22 ноября 2021 г. 14:03

      Эфирная разведка 22/11/2021. Modus operandi

      Сегодня будет больше философии, чем разведданных, но сначала интересный вопрос на злобу дня... 1. Зачем государство с открытым забралом пошло на мигрантов, если до этого двадцать лет смотрело на них, как эфиопы на первый снег?Это очень интересный вопрос, потому что у нас как-то в обществе не принято подозревать государство в заботе о комфорте титульных наций. Ско...
      19797
      Aenosurhfi ЗАРНИЦА
      18 ноября 2021 г. 13:51

      Каратист Шрёдингера (метафора по геополитике)

      Если вы когда-нибудь бывали в такой ситуации, вы это ощущение не перепутаете ни с чем.Ситуация: вы подрались с каратистом. При этом:1) Это действительно хороший каратист. Вы тоже неплохой, но несколько послабее.2) Он в полные дрова пьян и вообще как-то крепко не в себе, но старается это не показывать. Кроме того, похоже, что тяжесть его состояния прогрессирует.3) На м...
      4131
      Служба поддержи

      Яндекс.Метрика