Почему женщины в России чаще стали болеть раком молочной железы и раком шейки матки?
На такие вопросы вообще никто не в состоянии ответить конкретно. Причин может быть множество. Самое простое объяснение — что, скорее всего, увеличивается распространение факторов риска.
Дальше могут возникать сложности, потому что меняются не только факторы риска, но и диагностические, терапевтические возможности и так далее. Например, врачи научились лучше выявлять болезнь и увидели рост заболеваемости.
Когда начинают проводить скрининг, всегда виден всплеск заболеваемости вне зависимости от того, что было до этого — росла она или снижалась. Если запускается программа скрининга — показатели заболеваемости всегда идут вверх.
То есть раньше у многих женщин были опухоли, но они об этом не знали и умирали не от них?
Когда нет программ скрининга, всегда существуют люди, которые действительно ходят с опухолями, и они действительно могут умирать от других причин.
Эти опухоли могут потом находить на поздних стадиях, их могут не заносить в раковые регистры по разным причинам. Либо регистрировать неправильно. Но так или иначе, когда запускается программа скрининга, их проще находить.
И в том числе это могут быть медленнорастущие малоагрессивные опухоли (пример — рак предстательной железы), то есть те, которые могут даже не проявлять никаких признаков и не вызвать последствий для человека в течение всей жизни.
Когда вы говорите о факторах риска, что имеете в виду?
Если говорить о раке молочной железы, то это, например, количество рожденных детей. С каждым следующим поколением до начала 2000-х у женщин их становилось все меньше.
Соответственно, с уменьшением количества детей увеличивается риск развития рака молочной железы. Еще ожирение. Это тоже фактор риска развития рака молочной железы.
Женщин с ожирением или избыточным весом в каждом новом поколении больше. Факторов риска на самом деле больше, но, к сожалению, и это главная проблема, у нас нет четких данных по России о том, как они действительно изменяются. Что-то есть, но очень широкими мазками.
А рак шейки матки? Почему его стало больше?
Основной фактор риска — это вирус папилломы человека (ВПЧ), он приводит к раку шейки матки. Соответственно, чем больше секса, тем больше этот риск. Также растет заболеваемость раком полости рта, глотки, связанного с ВПЧ.
В том числе у мужчин. Скорее всего, растет заболеваемость раком анального канала, полового члена, тоже ВПЧ-ассоциированным. И, видимо, все это связано с тем, что распространенность ВПЧ с каждым годом растет.
Рак шейки матки связан только с ВПЧ? Бывают случаи, когда не нашли ВПЧ, а рак шейки матки есть?
95–99% злокачественных опухолей шейки матки связано с вирусом папилломы человека. То есть рака шейки матки без ВПЧ фактически не бывает. 70% из этого связано с двумя онкогенными типами ВПЧ — 16-м и 18-м.
Был ли какой-то переломный момент, когда заболеваемость или смертность стали резко расти?
Да, у послевоенного поколения. Это женщины, которым исполнилось 18–20 лет в конце 1960-х. Это было время "сексуальной революции". И, наверное, на этом фоне стала распространяться ВПЧ-инфекция. Это видно, на самом деле, не только в России — это видно во всех странах Европы, это видно везде.
Почему получается так, что смертность от рака молочной железы падает, а от рака шейки матки растет?
Для рака шейки матки нет таких эффективных методов лечения, как для рака молочной железы. Поэтому основной метод во всем мире для снижения смертности от рака шейки матки — это скрининг.
А в последнее время это еще и вакцинация от ВПЧ. Причем скрининг и вакцинация снижают не только смертность, но и заболеваемость, потому что благодаря скринингу выявляют предраковые формы, их лечат, и рак вообще не возникает.
А вакцинация устраняет первопричину. Сейчас во всех странах, начиная с Австралии и заканчивая странами Европы, идет вакцинация, она включена в национальный календарь прививок.
Но она не снизит смертность завтра или в ближайшие годы. Эффект будет виден через 10–20—30 лет: у нынешних 12–14-летних девочек будет снижаться смертность. У нас же ситуация больше похожа на страны, где нет методов контроля. Это Восточная Европа, какие-то страны Азии.
Некоторые страны решают прививать только девочек, потому что мало денег. Насколько вообще эффективно прививать только девочек?
— Конечно, инфекция распространяется и среди девочек, и среди мальчиков. Эффективнее вакцинировать всех возможных переносчиков — тогда, по сути, вирус может исчезнуть на уровне всей популяции.
Но при этом основное заболевание, которое вызывает вирус папилломы человека, это все-таки рак шейки матки. Поэтому на первом этапе (то есть сейчас и в ближайшее время) от вакцинации выиграют девочки.
Эти вакцины достаточно дорогие. В финансовом смысле для государства выгодно с помощью прививок и скрининга предотвращать развитие рака шейки матки? Получится ли выйти в плюс, сэкономив на лечении?
Нет, это такое заблуждение, что скрининг и вакцинация — это экономия средств. В ближайшей перспективе это, конечно, трата средств. Да, мы спасаем жизни людей, избавляем от заболевания, но это не экономия, это всегда траты.
Разобраться, как именно проходить скрининг — с какого возраста, как часто, какие нужны исследования, — непросто: в разных странах очень разные нормы. В России рекомендуют делать исследования раз в год, где-то гораздо реже, возраст начала скрининга тоже везде различается. Почему все так запутанно?
В этом деле есть сразу несколько непростых моментов. Чтобы рак шейки матки случился, нужно занесение ВПЧ. Например, это случилось при первом половом акте, и чтобы возникла злокачественная опухоль, должно пройти какое-то время, — как правило, это годы, а то и десятилетия.
Именно поэтому все обсуждают, что скрининг в молодые годы вроде как неэффективен: заболевание возникает редко. Но, с другой стороны, в последнее время это меняется.
Есть и другой момент: практически все молодые женщины так или иначе инфицированы ВПЧ. Но дело не в том, есть инфекции или ее нет, а в том, сколько она, условно говоря, держится в тканях?
И чем дольше она там остается, тем выше риск развития рака шейки матки. И даже если ВПЧ приводит к предопухолевым изменениям на шейке матки, у молодых женщин намного выше вероятность того, что это состояние уйдет само по себе.
А мы не можем по результатам цитологического исследования понять, у кого как будет, и мы должны лечить всех поголовно. И вот в этом главная дилемма.
То есть у нас в итоге получается три проблемы:
Первая — очень редкое заболевание в молодом возрасте. Да, есть, но редкое.
Вторая — очень сложно понять, вот у конкретной женщины выявлена ВПЧ-инфекция или даже предопухолевое состояние — оно приведет в будущем к опухоли или не приведет?
И третья проблема — нужно ли это вообще всем делать поголовно с раннего возраста?
И в каком возрасте все-таки лучше делать скрининг?
Всегда должен быть баланс пользы и вреда на уровне популяции. Если после 30 лет скрининг (и на ВПЧ, и Пап-тест) более-менее эффективен, от него пользы больше, чем вреда, то до 30 все не так однозначно.
Например, если скрининг выявит предраковое состояние и его начнут лечить, это может привести к осложнениям, которые в будущем способны негативно повлиять на течение беременности. А к 30 годам многие женщины уже родили, поэтому лечение несет для них меньше рисков.
Поэтому Всемирная организация здравоохранения рекомендует однозначно делать скрининг с 30 лет, если в стране нет других национальных рекомендаций.
Но не забывайте: в России чаще стали болеть более молодые женщины. И вот недавно American Cancer Society провело анализ и снизило рекомендации по возрасту начала скрининга колоректального рака до 45 лет на основании того, что в младших когортах риск повысился.
Так что, возможно, в России вполне можно обсуждать целесообразность скрининга начиная с 25 лет, это может быть оценено в аналогичных исследованиях.
Почему скрининг рассчитан на какой-то возраст? Одна женщина может начать половую жизнь в 15 лет, другая в 25. У одной может быть единственный партнер, у другой — десять. И понятно, что у них риски очень-очень разные. Почему тогда в рекомендациях это не учитывается?
В каждом отдельном случае женщина со своим гинекологом должна решать, когда именно ей делать скрининг.
Она должна понимать, что абсолютные риски, даже если она начала половую жизнь рано, даже если у нее много половых партнеров, относительно низкие. Хотя и растут с каждым годом. Да и могут быть другие факторы риска — курение, прием гормональных контрацептивов.
С 25 лет можно делать только цитологическое исследование. Тест на ВПЧ неэффективен у женщин младше 30 лет, потому что он выявляет очень много случаев носительства ВПЧ, который даже не приводит ни к каким изменениям.
С 30 лет уже можно делать тест на ВПЧ (раз в десять лет), либо Пап-тест (раз в пять лет). Правда, исследование по Папаниколау, этот самый Пап-тест, в России, к сожалению, не делается.
Почему? Его делают в любой лаборатории
На самом деле нет. Проблема в том, что в России не принята окраска по Папаниколау. Если совсем упрощать, окраска — это когда стеклышко берется и его макают в разные краски, и сушат определенное время, потом опять макают, потом еще куда-то макают и смотрят на окрашенные клетки.
Но в России чаще делают то, что называют «модификацией по Папаниколау», это принципиально другая окраска. Есть еще и другие, но смысл в том, что это не окраски по Папаниколау, для которой используется дополнительный краситель и протокол которой довольно длительный и трудоемкий.
Если объехать лаборатории и спросить, какую окраску они делают, совсем немного ответят, что по Папаниколау, но и там надо уточнить протокол окраски.
А та окраска, которая в России, — ее не исследовали должным образом, и неизвестно, сопоставима ли она с окраской по Папаниколау. Коллеги из Финляндии говорят, что не сопоставима.
Российские цитологи говорят, что сопоставима. Так что эффективность даже той программы скрининга, которая сейчас идет, под вопросом. Может быть, находят то, чего нет, и отправляют на ненужные исследования и манипуляции.
Может быть, пропускают что-то. И здесь мы возвращаемся к вопросу эффективности расходования средств. Да, скрининг — это затратно.
Но если мы возьмем существующие практики и изменим их качество, то, возможно, в итоге затраты государства в общем объеме станут намного меньше, чем сейчас.
Женщина в кабинете врача никак не может понять, как будут исследовать ее мазок?
Как правило, нет. И врач не может. Врач направляет мазок шейки матки в лабораторию. Его могут называть Пап-тест, его могут не называть Пап-тест, но, боюсь, даже врач не знает, каким образом его в итоге окрасят.
Когда вы говорите, что нужен тест на ВПЧ, вы имеете в виду исследование вообще — есть ли у тебя ВПЧ — или нужно смотреть конкретные типы вируса?
Есть разные варианты. Есть только несколько валидированных тестов. Они тоже дорогие, правда. Если запускается программа скрининга, то нужно обязательно обсуждать, какой тест использовать.
То есть нельзя сказать: «Мы запускаем ВПЧ-тестирование — и все, делайте что хотите». Нужно четко понимать, какие типы вируса будут входить в тест и как это все интерпретировать.
Допустим, у женщины нашли ВПЧ онкогенного типа. Она приходит домой и говорит своему партнеру: «Слушай, я буду проверяться, чтобы не было рака, потому что у меня ВПЧ. А у тебя тоже ВПЧ, но ты просто жди, пока у тебя не проявится рак». Это явно некомфортная ситуация. Как все-таки действовать мужчине?
Во-первых, вероятность того, что у мужчины найдут ВПЧ-ассоциированный рак, намного меньше. Во-вторых, сейчас сложно найти молодого человека без ВПЧ-инфекции. В-третьих, у мужчин, как и у женщин, в молодом возрасте, как правило, эти инфекции часто проходят сами. В-четвертых, мужчина просто должен обращать внимание на изменения в полости рта, на половом члене.
Но курение, алкоголь — эти факторы риска тоже должны учитываться. Больше ничего мы сделать невозможно. Мы не можем мужчине сделать вакцинацию, потому что уже поздно.
Но человек ходит к стоматологу, например, раз в год или раз в два года — он может сказать своему врачу: «У меня ВПЧ. Не могли бы вы посмотреть, все ли у меня в порядке»?
Вполне хорошая стратегия. В принципе, не скринингом, так правильной диагностикой опухолей полости рта в мире занимаются стоматологи. Для этого нужно, чтобы у стоматолога был хоть какой-то навык.
И плюс была бы быстрая возможность, например, сделать цитологическое исследование. Но, к счастью, такие виды рака возникают редко.
Насколько эффективны другие методы профилактики ВПЧ, кроме прививок? Презервативы, например.
Презервативы рекомендуют использовать, потому что они избавляют от массы проблем, в том числе и защищают от ВПЧ, но не на 100%. Еще чем позже состоялся первый половой контакт, тем позже возникло инфицирование ВПЧ, тем лучше.
Но нет же рекомендаций избегать секса до брака?
Нет, потому что иначе мы наступаем на права человека. Человек сам должен сделать выбор, и у него должно быть при этом достаточно информации.
Исследования не должны интерпретироваться в том смысле, что давайте теперь ограничим еще и половую жизнь людям: нет половой жизни — нет проблем. К счастью, есть другие и куда более эффективные способы профилактики.
РЕКОМЕНДУЕМ ПРОЧИТАТЬ:
БЛАГОДАРИМ, ЧТО ВЫ ДО КОНЦА ДОЧИТАЛИ НАШУ СТАТЬЮ. Подпишитесь на наш журнал! В этом случае, Вы всегда будете в курсе самых современных технологий мировой медицины по лечению, диагностике и профилактики в области гинекологии и акушерства, гастроэнтерологии, дерматологии, кардиологии, хирургии, пластической хирургии, стоматологии, офтальмологии, ортопедии и онкологии, а также здорового образа жизни. Кроме этого, все подписчики нашего журнала имеют право на получение льгот при лечении и диагностике в Израиле. С перечнем льгот, а также и записаться на них, Вы можете по этой ССЫЛКЕ
Если вы хотите оставить комментарий, убедительная просьба придерживаться наших правил. В противном случае, комментарий может быть удален. Благодарим за понимание и сотрудничество
Оценили 0 человек
0 кармы