Маниакальная депрессия или депрессивная мания? Смешанный эпизод при БАР.

Про классику биполярного аффективного расстройства (оно же — маниакально-депрессивный психоз, как его величали раньше) я писал тут, в блоге, лет 10 назад (Тыц и Тыц). Как, собственно, и про некоторые атипичные его формы. А тут вдруг обнаружил, что совершенно упустил из виду описание ещё одного эпизода, который случается при этой болячке — смешанного.

То есть, как правило, при БАР в классическом его варианте стоит ожидать, что разовьётся что-то одно из двух. 

Депрессивный эпизод — в классическом варианте со следующим перечнем:

• Пониженное настроение. Пониженное до состояния безрадостности, безысходности, беспросветности и бесперспективности. Причём пациент, как правило, не может сказать, что настроение снизилось из-за ссоры с женой по поводу приезда любимой тёщи или из-за процедуры вдумчивой принудительной гидроколонотерапии по инициативе вечнолюбимого начальства — внешних причин нет: просто оно было — и его уже нет, всё куда-то делось. И не просто делось, а забилось, как краб, в невообразимую расщелину и неприлично делает клешнёй на все попытки дайверов его извлечь из глубины — мол, видали мы вас, водолазов мелкоплавающих! Отвлечь и развеселить не удастся. Тоска носит характер чего-то физически ощутимого, рвущего грудь изнутри невидимыми, но от этого не менее болезненными когтями.
• Замедленное мышление. Причём не только замедленное: пациенты отмечают, что думать, соображать, увязывать события и факты воедино стало ощутимо тяжелее. Это то, что касается формальной его стороны. Что же до содержания, то очень часто мысли крутятся вокруг одного и того же: «это мне за то, что храмы я любил сильней, чем бога...» ©. Пациенты, не вполне отдавая себе отчёт в том, что это болезнь, что это временный эпизод, утверждаются в идеях собственной непонятно откуда взявшейся вины перед окружающими, в том, что они неисправимо грешны и их состояние — часть расплаты за эти грехи; материалисты пытаются просеять ещё раз воспоминания в поисках совершённых ошибок — и находят, как правило; возникают мысли, что жизнь не стоит и гроша, а со временем так и вовсе превратится в займ, который нечем будет отдавать. Идеи достигают силы и железобетонности бредовых, и пытаться пациента в них разубедить не легче, чем путём открытого диалога и добрых намерений убедить тот же железобетонный блок покинуть местность своим ходом. Мысли постепенно всё туже свиваются вокруг идеи смерти как единственно доступного избавления, пока не вызревает идея покинуть этот мир. Теперь внимание! Психотическая депрессия опасна именно риском суицида! Это достаточно веское основание, чтобы воспринимать всерьёз высказанное вслух намерение расстаться с жизнью. Лучше оказаться перестраховщиком и вызвать спецбригаду, чем потом всю жизнь себя винить за нерасторопность. Не бойтесь быть обманутыми, бойтесь быть нечуткими.
• Замедленные движения. У пациента они скупые, медленные, на лице при этом часто словно бы застывает маска скорби и печали. Для тех, кто знает больного какое-то время, он предстаёт постаревшим и осунувшимся. Иногда такая заторможенность может внезапно смениться беспокойством и двигательным возбуждением, при которых риск суицида возрастает. Это ещё одна из причин необходимости наблюдения за таким пациентом.
• Изменения со стороны организма в целом, то есть соматика, проявляются в потере сна либо его расстройстве, потере аппетита (с потерей веса), резкой ослабленностью. Либидо снижается до полной его утраты на время обострения (до секса ли, когда все настолько плохо!). Нередки запоры; у женщин могут на этот период прекратиться менструации.

Или маниакальный эпизод — в классике такой:

Характеризуется классической триадой симптомов: повышением настроения, ускорением темпа мышления и повышенной двигательной активностью. Ни один пациент в этой фазе, как правило, больным себя не признаёт. Как можно обзывать болезнью столь прекрасное состояние, что вы! Настроение лучше некуда, им можно поделиться с бригадой угрюмых слесарей, только что лишённых премии за пьянку на рабочем месте, и просветлевшая лицами бригада двинет это дело отмечать. 

Это не просто весело, это так весело и здорово, словно хорошенько вставило, причём за просто так, и даже если дома полный северный пушной зверь, который перед этим заглянул к пациенту на его работу, если окружающие и домочадцы смотрят косо и ищут заветный номер телефона, то это такие пустяки! 

Мышление ускоряется, как болид на прямом участке. Принцип «больше газу — меньше кочек» срабатывает и здесь, поэтому на мелочи и углублённый анализ с вдумчивой оценкой происходящего пациент не разменивается — просто не успевает. Мысли и идеи скачут как табун лошадей, напуганный сольным концертом Газманова. Среди идей нередко начинают проскакивать те, что норовят нахлобучить на чело венок лаврушки и срочно водрузить венценосную особу на какой нибудь пьедестал. 

Критика к своим мыслям, действиям и себе, любимому отсутствует либо настолько формальна, что никак не влияет на общую картину. 

Движения больного также становятся более быстрыми, их самих становится больше — они будто бы помогают ему сжечь тот избыток энергии, которым осчастливила его маниакальная фаза. Внешне человек тоже меняется: прямая осанка, горящий взор, сон практически не нужен, сексуальность такая, что просто не человек, а оружие массового поражения. 

Если пациент не успеет встрять в какую-нибудь безнадёжную финансовую авантюру либо не затеет крупномасштабный и особо затратный прожект, то можно сказать, что обошлось. Под действием лекарств или самостоятельно, фаза исчерпывает себя, оставляя изнеможение, смутное чувство тревоги и несколько сброшенных килограммов веса. Особо громкие и эпатирующие поступки память милосердно затушёвывает, как правило.

Да, у любого из этих эпизодов есть и атипичные формы, я про них рассказывал и не буду приводить снова. Но есть и ещё один эпизод, не укладывающийся ни в рамки двух предыдущих, ни в рамки атипичных форм. Это смешанный эпизод.

Представьте себе, что к симптомам одного из двух тех эпизодов, которые я описал, плюсуется один-два из другого, противоположного лагеря. Этакие перебежчики-ренегаты, которые нарушают всю стройность классической картины — мол, получите, дорогие доктора и уважаемый пациент, шедевр авангардизма. 

Например, у депрессивного пациента вместо ожидаемой заторможенности вдруг наблюдается возбуждение, беспокойство в движениях и действиях, а то и ускорение мышления вместо привычного для депрессии тяжко-вялого его темпа.

Либо лучезарно-весёлый и активный поначалу маниакальный пациент вдруг начинает подтормаживать на загрузке входящей информации, на её обработке и выдаче ответа, а там и вовсе впадает в маниакальный ступор. И это вместо того, чтобы, как по классике, носиться, как наскипидаренному и, фонтанируя идеями, тут же бросаться мутить очередной мегапроект.

Либо на фоне резко сниженного (да, сугубо депрессивного) настроения вдруг резко ускоряется темп мышления, которому бы положено тихо шкандыбать — и пациент вдруг остро понимает, что так жить дальше нельзя — да и вообще не стоит... и тут надо ещё успеть, пока от  мыслей он не перешёл к решительным действиям.

А может среди всеобщей благости, весёлости и лёгкости мыслей и действий вдруг торкнуть: дескать, что же я творю-то! Куда меня несёт! И, казалось бы, радоваться надо внезапно прорезавшейся самокритике — ан нет, это, как позже выясняется, не она, а идеи самообвинения и самоуничижения, более приличествующие депрессивному эпизоду, и тем более опасные при маниакальной готовности быстро переходить от мыслей к действиям.

Чтобы такой эпизод считался состоявшимся, надо, чтобы этот набор симптомов длился не меньше двух недель, чтобы он выбивал человека из привычной ему колеи (учёба-работа-социальные связи) и чтобы он не был вызван приёмом веществ (как легальных лекарственных, так и наркотических) или соматикой — тем же гипер- или гипотиреозом, к примеру.

Кстати, не так редко смешанный эпизод наблюдается в момент смен одной из классических фаз на другую: маниакальной на депрессивную или депрессивной на маниакальную. Но случается и изолированно его наблюдать.

https://dpmmax.livejournal.com...