КОЛОТЬ ЛЕКАРСТВА ИЛИ ПИТЬ

Многие пожилые пациенты в России любят хотя бы 1-2 раза в год «прокапаться» в больнице или в поликлинике (пройти курс внутривенных или внутримышечных инъекций лекарств). В народе считается, что такой курс инъекций более эффективен, чем приём лекарств внутрь, и «не действует» на печень. Постараемся рассмотреть, почему это мнение не совсем верно.

КАКИЕ БЫВАЮТ СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВ?

Способы введения лекарств делятся на 2 большие группы: энтеральный путь введения и парентеральный путь. Отдельно выделяют местное применение лекарств.

Энтеральный путь (от греч. enteron — кишка) связан с ЖКТ (желудочно-кишечным трактом):

- приём внутрь (проглатывание через рот — per os);

- через прямую кишку (per rectum) — этим путём вводятся ректальные суппозитории (ректальные свечи), особенно маленьким детям;

- под язык (сублингвально, от лат sub — под, lingva — язык),

- за щёку (буккально, от лат. bucca — щека), пластинки с лекарством помещаются и прилипают на слизистую оболочку рта, так используются нитраты для лечения стенокардии.

Когда говорят «препарат принимается 3 раза в день», обычно имеют в виду приём ВНУТРЬ.

Парентеральный путь введения лекарств (от греч. para — около) никак не связан с ЖКТ. Парентеральных путей введения много, перечислю только самые известные:

- наружно (накожно — трансдермально) — в виде мазей или пластырей с лекарством,

- внутримышечно,

- внутривенно,

-подкожно,

- внутрикостно — поскольку костный мозг отлично кровоснабжается, такой путь введения используется в педиатрии и для экстренной помощи, когда не удаётся ввести лекарство внутривенно,

- внутрикожно (интрадермально) — для пробы Манту, вакцинации против вируса простого герпеса,

- назально (интраназально — в носовую полость) — вакцина ИРС-19, кромоглициевая кислота; назальное введение также можно отнести и к местному применению,

- внутриартериально — обычно используется при химиотерапии злокачественных опухолей,

- эпидурально — в пространство над твёрдой мозговой оболочкой,

- интратекально (эндолюмбально) — в спинномозговую жидкость (ликвор) под паутинной оболочкой мозга при заболеваниях центральной нервной системы.

Внутривенное введение бывает:

- в виде болюса (греч. bolos — комок) — струйное введение препарата за короткий промежуток времени (3-6 минут),

- в виде инфузии — медленное длительное введение лекарства с определённой скоростью,

- смешанное: сначала - болюс, потом инфузия.

В народе инъекцию называют уколом, инфузию — «капельницей».

ТЕРМИНЫ

Различают местное и системное действие лекарств.

1. При местном применении препарат действует преимущественно в месте контакта с тканями (например, закапывание носа, введение препарата в полость абсцесса и др.).

2. Системное действие препарат оказывает после попадания в системный кровоток, т.е. когда разносится по всему организму (а не изолирован в каком-то ограниченном месте).

3. При местном применении часть лекарства способна всасываться через слизистые оболочки (подвергаться резорбции, от лат. resorbeo — поглощаю), разноситься с кровью и влиять на весь организм, такое действие называют резорбтивным.

КАКОЙ ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВА ЛУЧШЕ?

В большинстве случаев я бы рекомендовал приём лекарств внутрь (через рот). Пероральный приём лекарств имеет множество преимуществ:

1) естественно,

2) дёшево (не нужны шприцы, лекарственные формы стоят дешевле),

3) просто и доступно (не требуется соответствующая квалификация и оснащение),

4) меньше риск воспалительных осложнений (после внутримышечного введения может возникнуть абсцесс, или гнойник, а после внутримышечного введения раздражающего препарата — тромбофлебит, или воспаление вены),

5) меньше риск смертельных аллергических реакций (при приёме внутрь они развиваются медленнее, чем при парентеральном введении),

6) не требуется стерильность (не удастся заразиться ВИЧ или парентеральными гепатитами B и С),

7) большой выбор лекарственных форм (таблетки, капсулы, драже, порошки, пилюли, отвары, микстуры, настои, экстракты, настойки и др.).

Отличия настоек и настоев:

- настойки содержат спирт,

- настои являются бесспиртовыми.

КОМУ НУЖНО ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВ?

Лечение абсолютного большинства хронических заболеваний специально разрабатывалось с расчётом на длительный регулярный приём препаратов внутрь (артериальная гипертензия, ИБС и др.).

Исключений мало:

- инсулин при сахарном диабете 1 типа,

- альбумин и антитела (иммуноглобулины),

- ферменты при лизосомных болезнях накопления и др.

Инсулин, антитела, многие ферменты бесполезно принимать внутрь, потому что, являясь белками по химической структуре, в ЖКТ они просто перевариваются под действием пищеварительных ферментов пациента.

Таким образом, большинство хронических заболеваний не требует планового курса парентерального введения лекарств. Достаточно их регулярного приёма внутрь. Зачастую «профилактические» курсы уколов бесполезны или даже вредны. Они отнимают время у пациента (доехать до процедурного кабинета поликлиники) и ресурсы у системы здравоохранения.

Поскольку чаще болеют и вынуждены лечиться люди с ожирением, а вены у них «плохие» (труднодоступные), то после ненужного курса внутривенных вливаний вены окажутся исколотыми, или вокруг появится много подкожных гематом из-за выхода крови из повреждённого сосуда.

Если через некоторое время у пациента возникнет осложнение, требующее интенсивного лечения, то медработникам получить венозный доступ будет сложнее (на скорой работают умельцы, но опыт приходит не сразу). В некоторых случаях (например, фатальные аритмии) это будет стоить жизни неразумному пациенту.

Так выглядит кожа после внутривенных инъекций сильнораздражающего вещества (в данном случае, наркотика «крокодил»). Ввести эту субстанцию в конкретную вену можно только один раз, после чего вена сильно (часто необратимо) повреждается

Парентеральное введение лекарств оправдано в следующих ситуациях:

1) если нужен быстрый эффект при острых заболеваниях или обострении хронических (лечение инфаркта миокарда, гипертонического криза и др.),

2) если у пациента нарушено сознание (не может осознанно глотать),

3) если нарушен процесс глотания (слабость мышц или поражение нервной системы),

4) если нарушено всасывание препарата в ЖКТ,

5) если лекарство из-за особенностей своего химического строения принципиально не способно усваиваться через ЖКТ,

6) если важна точная дозировка, которая не будет зависеть от особенностей ЖКТ пациента.

ОТВЕТЫ НА ЧУЖИЕ АРГУМЕНТЫ

У любителей парентерального лечения есть свои аргументы, на которые хочу ответить.

«НЕТ НАГРУЗКИ НА ЖЕЛУДОК»

Не совсем понятно, какая «нагрузка» на желудок имеется в виду. Скорее всего, подразумевается раздражающее действие лекарств или их способность вызывать повреждение слизистой желудка. Например, аспирин или диклофенак могут вызвать гастрит и даже язву.

Однако такой побочный эффект обусловлен самим механизмом действия препаратов этой группы, поэтому парентеральный путь введения диклофенака не защитит вас от язвы, а приём аспирина в кишечнорастворимой оболочке лишь незначительно снизит риск.

Гораздо лучше поможет замена диклофенака на более современный препарат из группы НПВС (избирательный ингибитор ЦОГ-2), который минимально действует на желудок (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб и др.), или хотя бы параллельный прием блокатора протонного насоса.

В целом же сильнораздражающие вещества не вводятся парентерально (иногда можно только в виде длительной медленной инфузии), потому что способны вызвать раздражение и некроз (омертвение) окружающих тканей, в том числе стенок вен с развитием воспаления — тромбофлебита. Другими словами, если препарат нормально переносится в виде укола, то и в лекарственной форме для приёма внутрь он не вызовет местного раздражения.

«НЕ ДЕЙСТВУЮТ НА ПЕЧЕНЬ»

Наш организм устроен так, что вся оттекающая кровь от желудка и кишечника (за исключением нижней половины прямой кишки) сперва проходит через печёночный барьер. Печень проверяет эту кровь на безопасность и отправляет в системный кровоток (в нижнюю полую вену, которая подходит к сердцу).

Часть системного кровотока всегда проходит через печень, и лекарственный препарат там постепенно подвергается биотрансформации под действием печёночных ферментов. Поэтому со временем действие препарата уменьшается, и приходится принимать очередную дозу лекарства.

Таким образом, между уколами и таблетками отличие небольшое: при всасывании из ЖКТ любой препарат должен изначально пройти через печёночный барьер, чтобы попасть в системный кровоток. А при уколах препарат сразу попадает в кровь, минуя печень, но потом всё равно вынужден многократно проходить печёночный барьер.

Вся венозная кровь от ЖКТ собирается в воротную вену (лат. vena portae — вена портэ) и попадает в печень

Если у вас серьёзные проблемы с печенью, то желательно вместе с лечащим врачом подбирать препараты, которые минимально там метаболизируются (разрушаются). Например, среди ингибиторов АПФ это лизиноприл.

Отказываясь от необходимого лечения из-за боязни «посадить печень», помните: хотя искусственной печени до сих пор не придумали, среднестатистический риск умереть от сердечно-сосудистых заболеваний гораздо выше, чем от болезней печени.

«НЕ ВЫЗЫВАЮТ ДИСБАКТЕРИОЗ»

Это заблуждение. Антибиотики при парентеральном введении попадают в ткани кишечника из крови. Журнал «Лечащий врач» со ссылкой на Vanderhoof J. A., Whitney D. B., Antonson D. L., Hanner T. L., Lupo J. V., Young R. J. Lactobacillus GG in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children // J Pediatr 1999; 135: 564–568 пишет, что при парентеральном введении амоксициллина/клавуланата, эритромицина и других антибиотиков из групп макролидов, цефалоспоринов и пенициллинов риск развития диареи, обусловленной дисбактериозом, равен аналогичному риску при приёме этих антибиотиков внутрь.

Таким образом, парентеральный путь введения антибиотиков по сравнению с пероральным (per os — через рот) не уменьшает частоту дисбактериоза и диареи как осложнения.

Для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи можно использовать энтерол, пробиотики, лактулозу в бифидогенных дозах. Доказано, что энтерол снижает частоту диареи во время приёма антибиотиков в 2-4 раза (назначается по 1 капсуле или 1 порошку 1–2 раза в сутки на протяжении курса лечения антибиотиками).

«В БОЛЬНИЦЕ ЛЕЧАТ В ОСНОВНОМ УКОЛАМИ»

Если в стационаре не назначат парентеральные инъекции, получится, что вас зря там держат. С таким же успехом (принимая все лекарства внутрь) вы могли бы лечиться и дома. Однако не все пациенты в больнице старательно лечатся. Есть анекдот: «Доктор, у меня от ваших таблеток больничный быстро заканчивается! Не хочу их принимать».

Таблетки можно не принять или выкинуть, в отличие от уколов, которые делает медсестра.