Конец пандемии

Не существует универсального набора эпидемиологических параметров, значения которых определяли бы конец пандемий. По каким же признакам можно узнать, что всё закончилось? О начале пандемии КОВИД-19 объявила Всемирная организациях здравоохранения, но кто расскажет о её конце?

Повсеместное распространение диаграмм и графиков способствовало рождению идеи, будто пандемия закончится, как только некие показатели достигнут либо нуля (число инфекций, смертей), либо 100% (процент вакцинированных). Однако у пандемий респираторных инфекций прошлого века не было однозначного конца. Завершение происходило по мере возобновлением социальной жизни, а не при достижении конкретных эпидемиологических целей [8, 9].

В течение последних 130 лет пандемии респираторных инфекций сменялись ежегодными сезонными волнами, которые обычно продолжались до следующей пандемии [10]. За спадом следует подъём, и трудности с определением даты окончания пандемий отражены в исторической и эпидемиологической литературе. Многие учёные описывают «Испанский грипп» тремя волнами в течение 1918–1919 годов, однако период 1918–1920 годов, охватывающий так называемую «четвертую волну», также широко упоминается [11]. Аналогично пандемию «Азиатского гриппа» обычно описывают двумя волнами в 1957–1958 годах, но иногда включают и третью волну, отодвигая конец пандемии на 1959 год [12].

Неоднозначность оценок продолжительности прошлых пандемий указывает на невозможность использования смертности для точного определения, даже ретроспективного, «конца» пандемии и начала межпандемийного периода. Говоря о пандемиях гриппа 1957 и 1968 годов, американские Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) сообщают в каждом случае о смерти приблизительно 100000 американцев [13, 14]. Однако эти оценки включают смерти, произошедшие в периоды, которые большинство отнесли бы к межпандемийным годам (1957–1960 и 1968–1972, соответственно) [15, 16].

Идея о конце пандемии как о достижении нулевой заболеваемости или смертности, противоречит известному значительному сезонному росту этих показателей в межпандемийные периоды. В качестве примера можно привести сезон гриппа 1928–1929 годов, когда избыточная смертность в США, вызванная вирусом A/H1N1 (сохранившимся после пандемии 1918 года), составила более 100000 человек при населении в три раза меньшем, чем сейчас [17]. Кроме того, достаточно сложно определить, какие смерти могут быть отнесены к пандемии, а какие нет, поскольку избыточная смертность является универсальной метрикой, не учитывающей причин смерти [18]. Межпандемийные годы иногда характеризуются более высокой избыточной смертностью, как например сезон 1946–1947 годов, предшествующий пандемии 1957–1958 годов (см. рисунок) [19]. Следовательно, окончание пандемии не может определяться отсутствием избыточных смертей, связанных с вызвавшим пандемию патогеном.

Общественная жизнь

Другим способом конец пандемии мог бы быть обозначен отменой санитарных мер или ограничений общественной жизни. Во время предыдущих пандемий принимаемые меры были менее глубокими и продолжительными, чем те, которые имеют место при КОВИД-19. Даже при катастрофическом Испанском гриппе — убившем в США в три раза бо́льшую долю населения, чем КОВИД-19, при среднем возрасте погибших 28 лет [20] — жизнь за короткое время вернулась в нормальное русло, возможно лишь потому, что другого выхода не было. В эпоху до появления интернета, приложений для доставки еды и видео-звонков массовое и длительное социальное дистанцирование было просто невозможно, такая ситуация сохраняется и сегодня для многих работников, считающихся «существенными». Беглый взгляд на прошлые пандемии в США обнаруживает отсутствие какой бы то ни было связи между патогенностью вируса и интенсивностью или продолжительностью санитарных мероприятий.

По сравнению с предыдущими, пандемия КОВИД-19 спровоцировала беспрецедентное вмешательство в общественную жизнь. Трагедия болезней и внезапных смертей при пандемиях и между ними знакома людям с давних времён, но КОВИД-19 исторически уникальна тесной связью эпидемиологических показателей с ограничением и возобновлением общественной жизни.

«Испанский грипп», 1918 год. В 1918 году первая волна пандемии была умеренной и привлекла относительно небольшое внимание [11]. Ответом на «пронесшуюся по всем у миру» вторую волну в некоторых городах США были немедицинские меры типа закрытия школ и ограничения массовых собраний. Большинство их них были ослаблены через 2–8 недель, и нарушения общественной жизни длились относительно недолго [21].

Джон Барри, ведущий историк-исследователь пандемии 1918 года, заметил, что в отличие от КОВИД-19, в целом всё происходило очень быстро, напряжение не было постоянным, в периоды между волнами жизнь во многих местах месяцами была относительно нормальной [22]. Нью-Йорк и Чикаго, два крупнейших города США, никогда официально не закрывали школы, хотя посещаемость в Чикаго снижалась до 50%. Там, где школы всё-таки закрывались, это продолжалось не более 10 недель, в среднем 4 [23].

«Азиатский грипп», 1957 год. Пандемия «Азиатского гриппа» достигла берегов Америки в середине года. В двух волнах за последующие 9 месяцев конца 1957 и начала 1958 годов с респираторными симптомами слегли, по оценкам, 80 миллионов американцев [24]. В первую волну заболели около 60% школьников, а посещаемость снижалась на 20–30% [25]. Даже когда в некоторых школах Нью-Йорка посещаемость упала до 60%, городской глава школьного управления сообщил, что «поводов для беспокойства нет, и по совету департамента здравоохранения, занятия не отменяются» [26]. К концу октября из-за болезни многих игроков по всей стране отменялись школьные футбольные матчи. Менеджеры команд суетились, подбирая замены в последнюю минуту, и в итоге ни одно крупное соревнование не было отменено [27]. Как и в случае с Испанским гриппом, новый вирус H2N2 не исчез вместе с «концом» пандемии. В 1960 году журнал «Ньюсуик» писал, что вирус Азиатского гриппа без характерной два год назад шумихи косил тех, кого пропустил ранее [28]. По оценкам того года, из-за гриппа в Лос-Анджелесе 20% школьников (примерно 120000 человек) не посещали занятия, и 15% рабочих отсутствовали на рабочем месте. Несмотря на масштаб происходящего, в обществе не было ощущения повторного погружения в пандемию.

«Гонконгский грипп», 1968 год. Десять лет спустя следующий пандемический вирус, по оценкам официальных лиц, убил около миллиона людей по всему миру. Однако его влияние на здравоохранение и общественную жизнь было минимальным. Историк Джон Барри написал, что в США этот эпизод не был заметно смертоноснее типичного тяжёлого сезона гриппа, и немногие вообще знали о нём [29]. Историк Марк Хонигсбаум обратил внимание на то, что хотя пик пандемии в декабре 1968 года описывался как один из наихудших в истории страны, лишь немногие школы были закрыты, а деловая активность в основном сохранялась прежней [30].

Инструмент контроля или разжигания?