Из истории военно-врачебной экспертизы в России

При изучении истории войн нельзя обойти стороной обеспечение войск медицинской помощью. И вот, на днях наткнулся на интересную статью, которую предлагаю и Вашему вниманию. Практически не сокращал, не смотря на большой объем текста. Фамилии современников оставил целенаправленно

**********************************************

В настоящее время Военно-врачебная экспертиза рассматривается как самостоятельный раздел теории и практики ведомственного здравоохранения, представляющий собой комплекс специальных научно-методических, организационных и практических мероприятий, осуществляемых в целях комплектования и медицинского обеспечения Вооружённых Сил РФ, совершенствования медико-социальной помощи личному составу.

Военно-врачебная экспертиза имеет свой предмет изучения, свои методы исследования и специфические связи с наукой и практикой. Критерии определения военно-профессиональной пригодности военнослужащих базируются на результатах современных научных исследований и колоссальном практическом опыте.
В то же время непрерывное изменение задач боевой подготовки, поступление новых видов вооружения постоянно выдвигают новые проблемы перед органами ВВЭ, требующие оперативного решения. Разрешить эти задачи на достаточно высоком научном уровне без знания истории, особенностей становления и развития ВВЭ, ее сути и места среди других медицинских дисциплин практически невозможно.

Исторические аспекты развития ВВЭ позволяют шире представить обширный вклад, сделанный на протяжении многих веков в России в деле формирования военной медицины, познать сущность и роль врачебной экспертизы в комплектовании армии, определении годности к военной службе в различные периоды развития русского государства и армии.
Возникшие в Древней Руси зачатки ВВЭ в последующие столетия в связи с укреплением государственного строя, формированием армии и развитием военной медицины в России получили дальнейшее теоретическое обоснование и совершенствование своих организационных форм.
Российское государство участвовало в многочисленных войнах. В ходе этих войн совершенствовалась и улучшалась организация медицинского обеспечения войск. Успешно разрабатывались научные основы военной медицины. При этом по мере совершенствования технического оснащения армии и усложнения способов ведения войны все более высокие требования предъявлялись к изучению условий военной службы, научной разработке особенностей военной патологии и к развитию ряда специфических областей или разделов военной медицины, в т. ч. ВВЭ.

Возросшее внимание вопросам медицинской экспертизы стало уделяться с 1705 г., когда указом Петра I получила законодательное закрепление рекрутская воинская повинность. Суть ее заключалась в том, что в армию и на флот ежегодно набирали физически годных к военной службе мужчин в возрасте от 20 до 30 лет. Требования к состоянию здоровья новобранцев и военнослужащих, нормы по их медицинскому освидетельствованию разрабатывались департаментами Министерства внутренних дел. Особое внимание уделялось экспертизе душевнобольных и слабоумных. В указах Петра I (1722, 1724) подчёркивалось, что в рекруты должны сдаваться люди «добрые, человечные, не старые, не увечные и не дураки».
Вместе с тем экспертиза рекрутов проводилась все еще без участия врачей. Отбор пополнения производили военачальники на основании внешних признаков: роста, физического развития, без врачебного осмотра.

Появившееся более совершенное огнестрельное оружие произвело переворот в развитии военного дела, резко изменило характер боевых повреждений, методы их лечения и привело к большим потерям войск, увеличило стоимость наёмной армии и усложнило ее комплектование. Этим объясняется заинтересованность государства в восстановлении живой силы армии путём возвращения в строй солдат, выздоровевших после ранений и заболеваний, да и наёмники требовали от нанимателей обеспечения их медицинской помощью. Существенно возросла необходимость в ВВЭ не только душевнобольных и слабоумных, но и раненых и больных с целью возвращения их в строй, что потребовало проведения специальных научных исследований.

Первое исследование, посвящённое врачебной экспертизе рекрутов в России, принадлежит И.В.Протасову (1768—1805), полковому лекарю Псковского драгунского полка в 1790-1794 гг. В общей сложности им написано более 10 научных работ, среди них: первое отечественное руководство по ВВЭ «Начертание врачебного осмотра рекрутов, притворных и утаеваемых недугов и их обнаруживания в 4-х частях» (1801), в котором он достаточно подробно даёт рекомендации по медико-врачебному осмотру рекрутов.
В 1806 г. было издано разработанное главным по военной сухопутной медицинской части инспектором - лейб-хирургом, придворным врачом Я.В.Виллие (1768—1854) первое наставление с расписанием болезней, согласно которому впервые врачей стали привлекать к отбору новобранцев.
Значительным событием в развитии отечественной военной медицины и ВВЭ явилась классификация всех болезней, встречающихся в войсках, предложенная Я.В.Виллие в 1806 г. Военные врачи России пользовались данной классификацией при отборе рекрутов в течение многих последующих лет.

В стенах Медико-хирургической академии стали уделять особое внимание разработке теоретических основ ВВЭ. К первым теоретикам военно-врачебной экспертизы в России с полным основанием следует отнести Р.С.Четыркина (1797-1865). В предисловии к труду «Опыт военно-медицинской полиции, или Правила к сохранению здоровья русских солдат в сухопутной службе» (1834) он пишет: «недостаток в России сочинения, в котором бы изложены были правила к сохранению здоровья солдата, и желание быть, по возможности, полезным, побудили меня сделать начальный в сем роде опыт».
Этот труд был признан официальным руководством для военных врачей, а Р.С.Четыркину была присвоена степень доктора медицины. Действительно, книга содержала целый ряд прогрессивных идей в области военного здравоохранения, причём многие из них сохраняют актуальность и в наши дни. Главное, что прозвучало в «Опыте военно-медицинской полиции...» — это пронизывающий всю книгу гуманизм и широкое понимание здоровья как психофизической проблемы.

Особо следует отметить фундаментальные идеи Р.С.Четыркина для развития и становление ВВЭ, изложенные в труде «Наставления по части практической военно-медицинской полиции» (1850), явившемся первоосновой многих современных положений ВВЭ. В нем впервые приводятся обязанности медицинских чинов различного ранга в отношении решения врачебно-экспертных вопросов. Так, корпусному штаб-доктору предписывалось «рассматривать и утверждать свидетельства, выдаваемые врачами корпуса на увольнение от службы, в переводе во внутреннюю стражу, в бессрочный отпуск, на необходимость пользования минеральными водами и, в присутствии корпусного командира, свидетельствовать генералов, штаб- и обер-офицеров, просящихся за ранами и увечьями в отставку...».

Р.С.Четыркин обосновал необходимость рационального аналитического подхода к врачебно-экспертной работе. По его мнению, расстраивают здоровье солдат и порождают болезни, а стало быть, приводят к увольнению от военной службы следующие 5 главнейших причин: перемены физические и моральные, которым подвергается рекрут при поступлении на службу; обстоятельства, имеющие влияние на здоровье во время пребывания на постоянных квартирах; изменения и трудности походного и военного времени; влияния перемен воздуха и климата; «особенные стечения обстоятельств, порождающие болезненную повальность, прилипчивость или заразу».
В связи с вышеперечисленными причинами Р.С.Четыркин подчёркивает, что медицинские чины обязаны «рассматривать следственные дела о причинах болезненности и смертности в войсках и по другим предметам, относящимся до врачебной помощи и излагать по оным мнение».

Он выдвинул идею организации контроля в медицинской экспертизе, в т. ч. контрольного освидетельствования лиц, ранее уволенных от военной службы по болезни. Р.С.Четыркин требовал «для учреждения высшего надзора над основательностью увольнения за болезнями и увечьями людей, назначенных к набору: назначаются в рекрутские присутствия - по одному из членов медицинского совета, а в губерниях — медицинские инспектора». Он обосновал необходимость подробного и точного описания сущности болезненного процесса, препятствующего призыву на военную службу: «не довольно сказать общим выражением “недостаток зубов”, но следует подробно пояснить, сколько недостаёт зубов, которых именно, сряду или врозь и в какой челюсти; показывая кривые ноги, должно определить мерою: расстояние между коленями при закривлении ног вовнутрь, между пятками, в случае искривления снаружи».
Им была разработана первая классификацию степени годности к военной службе, выделяющая 4 группы освидетельствуемых: способные к военной службе; сомнительные, которые должны быть отдаваемы для наблюдения в госпитали, лазареты или больницы; временно неспособные, которые настоящему набору подлежать не могут; совершенно не способные или не подающие надежды когда-либо быть к военной службе способными.

Р.С.Четыркин требовал высокой ответственности за качество медицинского освидетельствования, точности в оформлении медико-экспертных документов: «всякое злоупотребление, допущенное по набору, подвергает виновного в том строгой ответственности на основании законов». Он указывал на недопустимость в документах, связанных проведением врачебной экспертизы, «делать подскобки или подчистки».

Особой заслугой Р.С.Четыркина является то, что он впервые рассматривал вопросы ВВЭ в неразрывной связи со всеми сторонами жизни и быта войск. Важной заслугой является организация в армии «слабосильных» команд. Эти команды формировались из двух категорий солдат: а) ослабленных, но не больных, последних надлежало направлять в лазарет или госпиталь; б) реконвалесцентов, выписанных из госпиталей и лазаретов, в отношении которых он требовал, чтобы «по прибытии их в команды, были сберегаемы в течение 10 дней и употреб-лялись во все это время на службу, сопряжённую только с лёгкими трудами, или вовсе от неё освобождались, и чтобы те из них, которые долго страдали изну¬ряющими болезнями, даже по совершенном выздоровлении не употреблялись ни на какую несколько трудную службу, по крайней мере месяц».

В 1874 г. был издан Устав о всеобщей воинской повинности, изменивший порядок комплектования армии, введена всеобщая воинская обязанность. По уставу 1874 г. организация отбора пополнения армии находилась в ведении управления по делам о воинской повинности Министерства внутренних дел. В статье «положения» о составе «присутствия» врачи не упоминаются, хотя об обязанностях «присутствия» говорится, что на него возлагается: «освидетельствование как во время призыва, так и после призыва подлежащих назначению на военную службу лиц в отношениях их годности к оной».
В присутствия назначались «по два медика — один от гражданского, а другой от военного управления», но в положении было указано: «участие врачей в делах присутствия ограничивается подачей мнения о годности лица, подлежащего приёму на службу», и «присутствия в отношении признания освидетельствуемых способными или неспособными к военной службе не обязаны подчинять¬ся мнению врачей». Лица, принятые вопреки мнению врачей, подлежали переос¬видетельствованию в губернском присутствии, где вопрос решался также не врачами, которые и здесь только высказывали своё мнение.
Несмотря на такое положение, когда решающий голос во всех случаях экспертизы не принадлежал врачам, с этого времени можно признать существование организованной и кодифицированной ВВЭ в русской армии.
Однако в дореволюционной России, несмотря на отдельные попытки учёных и практиков того времени внедрить научно обоснованные методы медицинского освидетельствования призывников и военнослужащих, как таковой системы ВВЭ в широком понимании этого слова с чёткой организацией и задачами в то время не было.

Декретом Совета народных комиссаров 1918 г. руководящие документы по ВВЭ дореволюционного периода были отменены. Для работы по комплектованию новой Красной армии были сформированы призывные комиссии, в состав которых введены представитель местного военного комиссариата и представитель Совета солдатских, рабочих и крестьянских депутатов. Для работы призывных комиссий издан ряд инструкций по освидетельствованию лиц, призываемых на службу в Красную армию. Приказом Народного комиссариата по военным делам от 1918 г. № 436 было введено первое «Расписание болезней и телесных недостатков...», в которое Приказом Революционного военного совета РСФСР от 16.01.1919 г. № 109 внесены существенные изменения и дополнения, предусматривающие, что «все призываемые и ранее призванные граждане, признанные призывными и медицинскими комиссиями неспособными по болезни и телесным недостаткам к походной жизни, подлежали зачислению в войска для укомплектования всех караульных частей, а также команды частей, которые не несли походной жизни».
Руководство ВВЭ в Красной армии в период Гражданской войны осуществляли лечебные отделы органов военно-санитарной службы. Переосвидетельствование по протестам осуществлялось нештатной Высшей центральной врачебной комиссией при Главном военно-санитарном управлении (ГВСУ). Рассмотрением сложных случаев, связанных с уклонением от призыва военнообязанных, и саботажа, занималась специальная нештатная врачебная комиссия при ВЧК. Все более очевидной становилась необходимость выделения ВВЭ в самостоятельный раздел в системе медицинского обеспечения войск и создание ее органов для руководства экспертизой как военнослужащих, так и военнообязанных.

Значительный вклад в организационное оформление ВВЭ как единой системы внёс видный организатор советского здравоохранения заместитель наркома здравоохранения республики, начальник ГВСУ РККА З.П.Соловьёв. Под его руководством в 1921 г. проведена большая подготовительная работа по созданию системы ВВЭ с образованием ее штатных органов и по перестройке деятельности всех военно-врачебных комиссий. Совместным приказом РВСР и Наркомздрава от 1921 г. № 761 введено в действие первое Положение о военно-врачебных комиссиях. Эта дата правомерно считается днём рождения органов военно-врачебной экспертизы Вооружённых Сил, когда она получила чёткое организационное построение в общей системе медицинской службы. Первым председателем Центральной военно-врачебной комиссии (ЦВВК) был назначен Н.А.Молодцов, который в течение 24 лет (1921—1945) бессменно находился в этой должности и по праву считается основоположником советской ВВЭ.

Н.А.Молодцов принял дело ВВЭ в период, когда лишь намечались первые контуры ее оформления, и в последующем работал над организацией, созданием и укреплением ВВЭ, следя за тем, чтобы развитие ВВЭ шло на основе достижений современной научной медицины. Он принимал непосредственное участие в разработке основных положений и приказов по военно-врачебной экспертизе.
Организационное оформление ВВЭ состоялось в 1922 г., когда приказом РВСР и НКЗ от 18.03.1922 г. № 675 были введены в действие Положение о ЦВВК и окружных (фронтовых) ВВК и их штаты, а также новые положения о гарнизонных и госпитальных ВВК и Положение о порядке освидетельствования военнослужащих в гражданских лечебных учреждениях. Большой заслугой Н.А.Молодцова является внедрение им в систему медицинского экспертного освидетельствования метода индивидуальной оценки годности к военной службе. Во время Великой Отечественной войны (1941-1945) Н.А.Молодцов создал и перестроил большой аппарат ВВЭ на фронте и в тылу, своевременно дал установки для работы в новых условиях. Это оказало значительную помощь в обеспечении Советской армии боеспособными резервами и дало военно-медицинской службе богатый опыт по организации ВВЭ в условиях войны.

В годы Великой Отечественной войны неизмеримо возросла роль органов военно-врачебной экспертизы при комплектовании войск людскими ресурсами. Требования к состоянию здоровья военнослужащих и призывников были значительно снижены. Армия пополнялась контингентами старших возрастов и лицами, прибывающими после лечения в госпиталях или после переосвидетельствования. Эти и другие обстоятельства были учтены при разработке нормативных документов по ВВЭ, введённых в действие приказом НКО 1942 г. № 336.
Важнейшей задачей, решаемой органами военно-врачебной экспертизы в годы войны, являлось осуществление контроля за лечебно-эвакуационными мероприятиями в войсках и лечебных учреждениях. Основными этапами медицинской эвакуации, на которых раненым и больным проводилась ВВЭ, были лечебные учреждения госпитальных баз армии, фронта и тыла. В ряде госпитальных баз были сформированы временные подразделения для осуществления новой формы контроля — врачебно-контрольные пункты. В их задачу входило освидетельствование всех военнослужащих, выписываемых в часть.
ВВК во время Великой Отечественной войны много содействовали возвращению в армию раненых и больных бойцов. Такое же значение имело переосвидетельствование лиц, имевших ограничение годности, и уволенных из армии после ранений. Особое внимание в это же время было уделено увольнению в отпуск по последствиям ранений.

На военное время был установлен новый порядок организации и осуществления врачебно-трудовой экспертизы военнослужащих, признанных ВВК негодными к военной службе, непосредственно в самом госпитале. Для ее проведения привлекались члены ВВК. Эти ранее не свойственные ВВК функции в короткие сроки были ими успешно освоены и обеспечили своевременное рассмотрение и принятие решений по установлению причины утраты трудоспособности, что имело большое значение в разрешении социальных вопросов для инвалидов войны.

Под непосредственным руководством Н.А.Молодцова и при личном его участии было написано «Краткое руководство по военно-врачебной экспертизе», в котором систематично изложены основы ВВЭ. Четверть века непрерывного целеустремленного руководства Н.АМолодцова ВВЭ, его активной и разносторонней работы по ее созданию и организации привели к тому, что военно-врачебная экспертиза стала единым самостоятельным разделом военно-медицинской службы с широкими правами и задачами и завоевала положение научной дисциплины.

В послевоенный период в полной мере утвердился основной принцип военно-врачебной экспертизы — государственно-правовой характер деятельности органов ВВЭ, регламентируемый действующими нормативными документами. В послевоенные годы остро стоял вопрос отбора пополнения для комплектования армии и флота. В то же время проводились организационные мероприятия по сокращению значи¬тельного количества штатных и нештатных военно-врачебных комиссий, что затрудняло выполнение стоящих перед ними задач. Разрабатывались и уточнялись основные руководящие документы по всем вопросам ВВЭ с учётом сложной демографической обстановки в стране и необходимости дифференцированного подхода при медицинском освидетельствовании различных контингентов.

В 1945 г. работу ЦВВК возглавил заслуженный деятель науки, профессор, генерал майор медицинской службы А.В.Рахманов (1945—1950). Под его руководством ЦВВК разрабатывались новые нормативные документы, регламентирующие работу ВВК в условиях строительства мирной жизни, а также учитывающие необходимость более жёстких требований к состоянию здоровья и физическому развитию призывников и военнослужащих. Особое внимание уделялось подготовке призывного контингента к службе в армии, проведению лечебно-профилактических мероприятий среди призывного контингента, улучшению качества медицинского обследования призывными комиссиями с использованием новейших методов медицинской науки, распределению призывников по предназначению с учётом их психофизического состояния.

Дальнейшее развитие Вооружённых Сил СССР в послевоенный период, создание новых видов и родов войск, принятие на вооружение современной техники и оружия существенно изменили условия военного труда, связанные с возможностью воздействия на состояние здоровья военнослужащих различных неблагоприятных факторов. В этих условиях значительно возросли роль и место ВВЭ в общей системе медицинского обеспечения войск.
Во многом решение задач ВВЭ осуществлялось благодаря руководству Центральной военно-врачебной комиссией генералами медицинской службы П.П.Коноплевым (1950—1956), Р.Г.Ши- якиным (1956-1957), В.Ф.Петровым (1957-1961), Н.П.Волковым (1961-1969), А.П.Нечетовым (1970-1974), И.Л.Ефимовым (1974-1977), В.А.Баранником (1977—1983), Н.Н.Каменсковым (1984— 1990), В.П.Золотовым (1991-1994), А.Люфингом (1994-1997), В.В.Куликовым (1997-2008), полковником медицинской службы К.Э.Кувшиновым (2009- 2010), подполковником медицинской службы П.А.Романовым (2010-2013).
Во все годы в ЦВВК работали высококвалифицированные врачи-эксперты, усилиями которых решались сложные задачи по организации и качественному проведению медицинского освидетельствования военнослужащих, оказанию научно-методической и практической помощи по вопросам военно-врачебной экспертизы. Среди них следует отметить полковников медицинской службы: А.Гришина, Б.С.Ермиличева, Я.М.Иванусы, А.П.Кабалина, А.В.Катанцева, А.Н.Клепикова, С.В.Клепикова, О.Н.Ковальского, А.Е.Комаристова, В.Н.Красникова, И.В.Лиходия, А.М.Пантелеева, А.А.Тарасова, В.Д.Токарева, М.А.Уманского, В.Н.Ядчука и многих других.

В настоящее время военно-врачебная экспертиза, являясь комплексной сферой деятельности медицинской службы, объединяет три основные тесно связанные и взаимодействующие между собой составные части: военно-медицинскую науку, призванную разрабатывать теорию ВВЭ, критерии, формы и методы медицинского отбора, медицинского освидетельствования военнослужащих и других лиц применительно к различным условиям их деятельности, а также оценку и методы анализа состояния ВВЭ и деятельности ее органов; военно-медицинскую организацию, представляющую систему использования сил и средств медицинской службы Вооружённых Сил в интересах ВВЭ; врачебно-экспертную практику, т. е. повседневную работу по реализации задач, стоящих перед ВВЭ в соответствии с меняющейся обстановкой. Исходя из этих основополагающих составных частей, ВВЭ нуждается в постоянном совершенствовании организационных и методологических форм деятельности, направленных на создание стройной научно обоснованной системы медицинского освидетельствования и сохранения здоровья личного состава, предупреждения его досрочного увольнения по состоянию здоровья из Вооружённых Сил РФ.

Именно в этих целях, а также в связи с необходимостью обеспечения подлинной независимости органов и учреждений ВВЭ в 2012 г. было создано федеральное государственное казенное учреждение «Главный центр военно-врачебной экспертизы» Министерства обороны РФ, в состав которого вошли все штатные военно-врачебные комиссии Вооруженных Сил и Центральная врачебно-лётная комиссия. Первым начальником главного центра стал полковник медицинской службы К.Э.Кувшинов под непосредственным руководством которого было разработано действующее Положение о военно-врачебной экспертизе, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 4.07.2013 г. № 565.

Вопросы организации и деятельности вновь созданных органов ВВЭ являются чрезвычайно актуальными и требуют глубокого научного изучения и анализа эффективности, научно-практического решения возникающих проблем, разработки и внедрения новых медицинских технологий в соответствии с расширением задач и изменением условий учебно-боевой подготовки.

На современном этапе развития Вооруженных Сил существенно возрастает роль человеческого фактора, т. к. именно от него зависят боеготовность войск, социальное благополучие лично¬го состава и общества в целом. В связи с этим проблема здоровья человека уже давно перестала быть чисто медицинской и обоснованно рассматривается в Военной доктрине Российской Федерации в качестве одного из основных факторов национальной безопасности. Роль и государственная значимость военно-врачебной экспертизы неизменно возрастают, что определяется необходимостью комплектования войск здоровым и практически здоровым пополнением, сохранения здоровья военнослужащих и предупреждения досрочного увольнения их по состоянию здоровья.

В связи с этим в настоящее время пересматриваются и приводятся в соответствие с достижениями медицинской науки медицинские требования, используемые при освидетельствовании военнослужащих. Пересмотр этих требований и различных аспектов ВВЭ базируется на успехах в изучении патогенеза и лечения ряда заболеваний, появлении новых методов и стандартов диагностики. Важно понять, что при этом изменяется и характер приобретаемых увечий, ранений и поражений. Все более актуальными становятся ситуации, когда увечьям, ранениям и поражениям подвергается не только человеческое тело, но и его душевная организация. Шок, стресс, нервные потрясения, эмоциональная и интеллектуальная перегрузка — все это является прямыми и косвенными эффектами, сопровождающими проведение современных военных операций, и требует принципиально новых подходов в развитии военно-медицинских знаний и военно-врачебной экспертизы.

Авторы: 

ЧУРИЛОВ Ю.К., заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, полковник медицинской службы в отставке
ЧАПЛЮК А.Л., заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы
БРОВКИН С.Г., заслуженный врач РФ, полковник медицинской службы
ВОВКОДАВ В.С., кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы

Источник: Военно-медицинский журнал 4-2018