Диагноз, диагностика, диагносты: медицина и не только

Как известно, одним из классических русских вопросов является: «Что делать?». Почему-то никто не обратил внимания, что ставить его прямо так, в лоб, - практика порочная.

Потому что тот, кто не в курсе, неизбежно ответит вопросом на вопрос: «С чем?». Если что-то плохо, если есть проблема, - назовите ее. Правильное название проблемы называется «диагноз», процесс выработки такого названия (по сути — слова!), соответственно: «диагностикой». Термин принятый далеко не в одной только медицине. Существует «техническая диагностика», но я не слыхал ни о «социальной» ни о «экономической» диагностике. Почему? Потому что диагноз, - это такое название, которое само по себе обозначает круг мер по решению проблемы и, главное, ОБЯЗЫВАЕТ эти меры применить. Или, как крайний вариант, отказ от любых мер, чтобы не тратить сил зря. Я не социолог и не экономист, но считаю, что диагностика имеет общие черты вне зависимости от круга возникающих проблем. Впрочем, судите сами.

1)Этюды о диагностике

Каждый черпает аналогии и впечатления из своего опыта. Работаю много лет, но до сих пор удивляюсь, какие чудеса творит правильная постановка диагноза. Уверен, профессионал в другой области нашел бы другие примеры, чтобы сделать тот же вывод. Привозят Тяжелого. И все-то у него плохо. И начинается неизбежное: у него во-первых, - двусторонняя пневмония, хотя рентгенологи сомневаются, во-вторых — какой-то системный васкулит с поражением почек, в третьих, - гепатит неясной этиологии, что подтверждается еще и спленомегалией, хотя ни один вирус не выявлен, в четвертых — анемия средней тяжести. Подождите, подождите, он что — и до этого был такая гниль? Да нет, почему. Кое-какая возрастная патология, сорок пять, не мальчик все-таки, - но так ничего особенного. И вдруг все сразу, причем одновременно.

Замечание первое: ЕСЛИ У БОЛЬНОГО ОДНОВРЕМЕННО ВОЗНИКАЮТ СРАЗУ НЕСКОЛЬКО НЕЗАВИСИМЫХ ТЯЖЕЛЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЗНАЧИТ, ОНИ НЕ ЯВЛЯЮТСЯ НЕЗАВИСИМЫМИ. Исключения, понятно, бывают, но девятнадцать шансов из двадцати за то, что они, скорее всего, имеют общую причину.

И вот начинают дяденьку лечить. Пневмонию, понятно, - антибиотиками. Помогает, кстати, как-то не очень, но все ссылаются на то, что микробы вообще озверели, никакие антибиотики их не берут. «Множественная антибиотикорезистентность» называется. Параллельно назначают хорошие дозы гормонов от васкулита, грызущего почки. Хорошие, - потому что от небольших никакого толку, один вред: они, вообще-то, снижают иммунный ответ на инфекцию. Хорошие дозы, соответственно, снижают лучше, - но как-то не видно выхода. Одно лечим, другое калечим, больной ни туда — ни сюда, но, при этом, никаких признаков, что он собирается поправиться САМ.

Замечание второе: БОЛЬНОМУ, В ОБЩЕМ, НЕ ДАЮТ ПОМЕРЕТЬ, НО САМ ОН НЕ ВЫЗДОРАВЛИВАЕТ, ЭТО ЗНАЧИТ, ИСХОДНАЯ ПРИЧИНА НИКУДА НЕ ДЕЛАСЬ, ПРОДОЛЖАЕТ ДЕЙСТВОВАТЬ. И, скорее всего, продолжит. Значит, - ухудшение не за горами. Значит, похороним.

Начинают проявляться как осложнения основного процесса, - по мелочи, без фанатизма, - так и последствия лечения, поскольку серьезность проблем требует серьезных средств. Врачующие вынуждены отбивать один выпад Процесса за другим, идут у него на поводу, не знают, где рванет в следующий раз, и, в общем, не успевают. Отсутствие стратегической инициативы, - это когда враг бьет ваши резервы по частям, поочередно наваливаясь на них основными силами, и никогда не знаешь, в каком месте последует следующий выпад.

В таких случаях появляются пораженческие настроения. В медицине они озвучиваются так. «Что делать, - говорят, - ОРГАНИЗМ не справляется, изношен»*. «В наше время все болезни текут АТИПИЧНО»** - говорят. Говорят: «Что поделаешь, - ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ»***. Это, в общем, заклинания такие, навроде ссылок на волю Аллаха у мусульман, когда дела идут хреновато. «Медицина, - говорят, - наука такая, по точности на втором месте после астрологии»****.

Применительно к социальным явлениям в России переводится примерно так, соответственно:

* «Не с нашей коррупцией» - или: «Куда нам против немцев, у них ПОРЯДОК» - или: «Мы отстали на ДЕСЯТИЛЕТИЯ».

** «Они воюют НЕ ПО ПРАВИЛАМ». «ВАРВАРСКИЕ методы ведения войны». «Они ВЕРОЛОМНО напали».

*** «Все прогнило, тут всю СИСТЕМУ НАДО МЕНЯТЬ» - или: «Столетия рабства сделали русских ленивыми, лукавыми, вороватыми пьяницами с рабской душой, - чего ж вы хотите?» - или: «В условиях нашего климата и сельское хозяйство и индустрия ЗАВЕДОМО НЕКОНКУРЕНТОСПОСОБНЫ по сравнению с теплыми странами».

**** «В России либеральная модель экономики НЕ РАБОТАЕТ».

Подумав-подумав, решают, что хватит. Всех дум, как говорится, не передумаешь. И дай Бог, если найдется хоть кто-нибудь, кого — заело! Не то, чтобы спать не может, но, как только появится время, так и этак крутит в голове куски паззла, что никак не складываются в картинку. Лезет в интернет и учебники, ищет слабые намеки, что бы такое еще проверить, чего не проверяли. И, рано или поздно, находит самый кончик чего-то, похожего на ниточку. Чаще всего, это указание, на что еще обратить внимание, и тогда если, то… Есть такое дело! А легкие — вписываются? Да, вообще-то, еще как… А почки? Да вполне. А печень? Да, может. А селезенка? А анемия тут причем? А …

Ну что пристал? Тут черным по белому написано: «Гематогенный (то есть с током крови) путь распространения туберкулезной инфекции характеризуется системным поражением органов мезодермального происхождения». Т.е.: легкие, почки, печень, и органы кроветворения, к которым относятся и костный мозг, и селезенка. А динамика какая? Да соответствует наблюдаемой.

Да нет, не может быть. Почему? Столько времени разбирались, столько умных слов наговорили, столько сложных гипотез напутали в клубок… И ВСЕ, ВЫХОДИТ, ЗРЯ? Выходит, все мы, такие умные, с самого начала просто-напросто шли вовсе не в ту сторону? Поверить в это тяжело почти физически. Вплоть да запрета самому себе даже ДУМАТЬ о подобном. А тут еще и такое дело: помереть может. А мы только сейчас диагноз «чахотка» выставили, вдруг вылечить — не вылечим, а виноваты окажемся. Может, - пусть лучше того? Помрет себе от ХЗЧ*, - и никто не виноват, всем спокойнее.

Но мы о хорошем. Все-таки зовем специалиста-фтизиатра. Довольно высокомерного, как положено ведущему эксперту, но вполне профессионального. Он смотрит историю, снимки, время от времени напрягает кого-нибудь дополнительными вопросами, но, в общем, молчит. И только изредка шипит сквозь зубы. Потом начинает говорить. Точнее, - макать местных мудрецов в это самое, прямо всей мордой, вежливо-вежливо: «Послушайте, да тут на ПЕРВОМ ЖЕ снимке ВСЕ видно. Да, картинка не самая типичная, но и не бог весть что. Не все ж вам школьные-то случаи. Ладно, НАЧНЕМ лечить. Может, время еще НЕ СОВСЕМ упущено».

И все меняется, как по мановению волшебной палочки. Все порочные круги раскручиваются в обратную сторону. Все причастные к лечению, - каждый на своем месте! - обретают себя и уверенность в том, что делают. Каждое действие обретает смысл. И больной, что пускал, было, последние пузыри, словно пробка выскакивает на поверхность.

Всегда получается такая благостная картинка? Нет. И опоздать можно, и самого начала может оказаться такой диагноз, с которым нечего делать. Это тоже тяжело и обидно: думать-думать над неясным случаем, да и вычислить, что это — расслаивающая аневризма аорты аж по бифуркацию. Или, к примеру, меланома с метастазами по всему организму. Но это совсем другая тяжесть, совсем другая обида.

*Хрен Знает Что.

Локальное приложение I: специалисты (в картинках).

1) Специалист — «Специалист».

Реаниматоры, вообще говоря, народ наглый. Считают себя врачебной элитой, не той элитой, что РВСН, пилоты «Белых Лебедей» или офицеры с АПЛ, а той, что ВДВ, спецназ и «краповые береты». Еще бы! Зовут тогда, когда не справляются ВСЕ остальные. Так и в учебниках написано: «… если эффекта нет, пригласите реаниматолога».

Итак вводная: совсем небольшое детё в судорогах, седуксен и тому подобное в возрастной дозировке, как перестает действовать — опять приступ, причем на эпилепсию не тянет. Э! У нас Б. лежит, в кардиологии, он педиатр, хоть и на пенсии. Может, - поможет? Дальше следует разговор секунд на тридцать — пятьдесят: «Судороги? А лет? Полтора? А! Так это у него спазмофилия. Глюконата ему, кубика полтора… ладно, - два...».

На этом все кончается. Вариант, при котором то, что в других специальностях — экзотика, для него РУТИНА.

2) Специалист — «Глыба».

Минут пять осмотра и: «Ой, ну какой там «герпетический энцефалит на фоне острого сепсиса»? Зачем усложнять? При остром септическом эндокардите и всегда-то кровоизлияния в мозг. От двух аж до одиннадцати очагов, очень характерно. Все, как по букварю».

В отменно работающем мозгу бездонное море прочитанного находится в гармоничной и оптимальной связи с неисчерпаемым клиническим опытом. Любой конкретный случай берется в объеме ВСЕХ имеющихся данных одновременно. Видение отличается от такового у нас, грешных, как объемное изображение — от плоской картинки. Знает смежную проблематику: например, будучи терапевтом, знает инфекционную, кожную и неврологическую патологию. Справедливости ради, такие счастливые натуры карьеру-таки делают, даже не интригуя. Нормальный такой зав. кафедрой Госпитальной терапии в хорошем ВУЗе. Такой же, как мы, но круче по любой составляющей мастерства. Настолько, что переходит в другую категорию.

3) Специалист - «Эксперт»

«Благодарю, коллеги, вы, в общем, правы, но я хорошо понимаю ваши сомнения. Это действительно демиэлинезирующее заболевание, но вариант редкий…» и он выдает название синдрома, который и не запомнить, и не выговорить. Тут мы не виноваты. Никогда не видели и не слышали, да и не всякий узкий специалист встретится за всю профессиональную карьеру. Случай, когда интеллект почти бесполезен и помогает только конкретное, фактическое знание.

Специалисты, они — помогают. Иногда еще как! Нужно только знать, какого именно профиля эксперта надо пригласить. Тут ведь, для начала, нужно определиться, с какой именно проблемой предстоит иметь дело.

Основная проблема как раз и состоит в том, что предварительный диагноз, за редчайшим исключением, приходится ставить не специалисту.

Вообще единственный способ решить проблему разрешимую, вовремя (с наименьшими потерями!) бросить проблему неразрешимую и отличить одно от другого, - это найти подходящего человек и не ошибиться при этом. Тут медицина тоже способна дать необходимый материал для общих выводов. Итак:

2) Этюд о Диагностах

Случилось так, что я увидел «рабочий стол» в компьютере одного дяденьки, который в те времена ведал в нашей больнице вопросами снабжения. На экране - «рабочий стол», который весь покрыт тесными-тесными рядами файлов с отдельными контрактами. Ни одной папки. То есть практически полное отсутствие способности к элементарной систематике, непонимание, зачем она нужна, плюс нежелание/неумение/неспособность учиться.

«Так, - думаю себе, - ни на какой порядок с закупками рассчитывать нельзя. Будет перепутано все, что не будет забыто».

Так, в общем, и оказалось, но суть случая в том, что такой «рабочий стол» показался мне очень хорошей аналогией разным вариантам организации ума у коллег. Их, в общем, три. Разной степени выраженности и бывают промежуточные случаи, по-настоящему редко.

1) Все профессиональные знания, которых, к тому же, не так много, хранятся в голове по отдельности, никак не взаимодействуя. Если температура, то ОРЗ, если сыпь, то аллергия, если понос, то к инфекционисту. Боль в спине, - остеохондроз. Это почти все. Категорическая неспособность сложить боль в спине — с температурой, а температуру — с сыпью. Ну… ОРЗ такое, с сыпью. У всех организм разный. Это вообще любимая присказка представителей данной группы. Они употребляют ее раза в три чаще, чем в среднем по популяции медиков. Образование закончили в момент получения диплома, соотнести прочитанное в книжках с практикой не способны категорически.

К больным, вообще говоря, лучше не подпускать, но куда деваться? В советские времена не было безработицы, а потом начался серьезный кадровый голод, так что, от греха, такие кадры долгое время оседали в участковой службе, кое-кто в лабораториях и т.п. А потом, с развалом системы здравоохранения вообще и участковой службы в частности, многие нашли себя в роли экспертов страховых компаний или на побегушках у фармацевтических концернов.

«Граф» их знаний лучше всего уподобить отдельным стебелькам травы на лысоватом газоне, без общей корневой системы.

2) Средняя способность к обобщению/систематике. Практически чистые практики. Обучаемы. То, с чем сталкивались «в живую», запоминают и усваивают. При хорошей клинической практике, богатом профессиональном опыте могут работать очень хорошо, особенно хирурги с «хорошими руками». Умение и приобретается несколько по-другому, и природу имеет другую, это так называемая «немотивированная информация» не имеющая стандартных методов трансляции, передачи.

Особенностью данной группы является то, что они практически не соотносят теорию (прочитанное, прослушанное в лекциях, даже виданное в учебных фильмах) с повседневной практикой. Даже при том, что упомянутую теорию успешно и честно сдали на экзамене. Медицинское знание четко подразделяется на две категории, которые лежат в голове, почти не смешиваясь, раздельно. Вот это, - чтобы сдавать экзамены, а вот это — чтобы лечить больных. Тут имеет место то ли подсознательная уверенность в том, что «книжное знание» имеет мало общего с «реальной жизнью», то ли действительное неумение соотнести одно и другое. Пожалуй, основная масса врачей в России. Образ жизни нашего врача очень способствует формированию именно такого способа профессионального мышления.

«Граф» профессионального знания больше похож на кустарник или мелколесье: более-менее значительное количество отдельных, не очень больших, более-менее разветвленных стволов.

3) Развитая способность к обобщению и систематике. Особо сказать нечего. «Книжное» и «практическое» знание на самом деле не противопоставляется и составляет совершенно единое целое: осматривая больного, специалист без натуги узнает «книжный» случай, которого он не видел, и о котором только читал или слышал в лекции. Вообще умение в каждом конкретном случае использовать ВСЕ имеющееся знание, легкий доступ ко всей информации, содержащейся в голове. Так и называется: «свобода ассоциаций» - или: «Развитое ассоциативное мышление».

«Граф» напоминает считанное количество крупных, сильно разветвленных деревьев среди мелколесья. Идеал, — одно «супердерево», - скорее всего, недостижим. Хотя бы в силу общего развития медицинского знания вообще: слишком много исключений из ВСЕХ существующих систем, слишком много по-настоящему важных сведений и навыков, имеющих на данный момент чисто эмпирическое происхождение.

Почему разветвленные структуры эффективнее? Потому же, почему позиционно-разрядная система исчисления (любая, использующая в записи «нуль») эффективнее системы, не использующей нуля (римские цифры). Потому же, почему каталогизированный архив эффективнее не имеющего каталогов: не нужно перебирать все файлы подряд, достаточно следовать указанному в индексе адресу, семь операций, а не миллион.

Является ли это свойство гарантией качества специалиста? Чаще — да, но не обязательно: человек может быть ленив, или просто слишком молод, и даже хорошо организованных знаний может оказаться попросту маловато. У любого здорового двухлетки, - колоссальные когнитивные способности, невероятная гибкость и подвижность нервных процессов, немыслимая для любого взрослого гения «адаптивность» мышления. При этом двухлетний человек откровенно глуп в силу малого знания и неразвитого умения пользоваться мозгами.

Создается впечатление, что ум, как умение распознать ситуацию, во-первых отнеся ее к какому-то типу и, во-вторых, отметив важные особенности, выделяющие ее внутри этого типа, только косвенно обусловлен врожденными данными (речь, понятно, не идет о грубой патологии). Большое количество клеток, легкость образования новых ассоциаций, высокая энергетика процессов в нервных структурах есть хорошая предпосылка к успешному развитию высокого интеллекта, но не гарантия такого развития.

Есть показательный эксперимент: в сосуд с силикатным клеем бросают кристаллики солей различных металлов. Результатом является возникновение нитчатых структур, которые иногда бывают подобны траве на газоне, а иногда сплетаются в единые, причудливо ветвящиеся структуры. НАЧАЛО такого процесс — случайно, но потом процесс вполне случайный характер теряет. Если случайно какая-то из структур разветвилась, то последующие «ростки» с большей вероятностью начнутся не на «дне», а на ветвях «дерева», делая его и еще более ветвистым. Настолько, что большая часть их становится частью одной структуры. Подвернется в раннем возрасте «событие Х», задаст эффективный способ упаковки информации, и будет человек умным, нет — будет обладать посредственным интеллектом.

Похоже, что интеллект, - это богатство сведений, оптимальным образом упакованных в разветвленную структуру. Чем меньшее количество «шагов»-операций нужно сделать для верной оценки ситуации, тем выше интеллект.