Высокомерие профилактической медицины

В 2021 году мысли 2002 года воспринимаются особенно остро.

Перевод статьи David L. Sackett "The arrogance of preventive medicine", CMAJ, 2002, 167(4):363–364. Примечания переводчика — [в квадратных скобках].

Профилактическая медицина демонстрирует все три элемента высокомерия. Во-первых, она агрессивно настойчива, преследует здоровых людей и говорит им что они должны делать, чтобы оставаться здоровыми. Время от времени пользуясь силой закона (прививки, ремни безопасности), она издаёт предписания или запреты как отдельным пациентам, так и населению в целом, любого возраста и положения. Во-вторых, профилактическая медицина самонадеянна и уверена, что предлагаемые ею меры в среднем принесут больше пользы, чем вреда. Наконец, профилактическая медицина властна и нападает на тех, кто сомневается в ценности её рекомендаций.

Подобные обвинения можно выдвинуть и против "лечебной" медицины, направленной на оказание помощи больным, однако эти две дисциплины абсолютно и фундаментально различаются по своим обязательствам и обещаниям. Когда ко мне обращались за помощью, я обещал сделать всё, что в моих силах, но никогда не гарантировал улучшений. Хотя многие мои методы были подтверждены в рандомизированных исследованиях, необходимость действовать при быстро прогрессирующих, опасных для жизни состояниях вынуждала меня использовать лечение, основанное только на прошлом опыте, рекомендациях экспертов и базовых принципах физиологии и фармакологии — Ellis J., et al. "Inpatient general medicine is evidence based" (Стационарное лечение основано на фактах), The Lancet, 1995, 346(8972):407–410.

Несомненно, что если мы призываем людей к профилактике, то главным должно быть обещание, что благодаря ей им в среднем станет лучше — Sackett D. L., Holland W. W. "Controversy in the detection of disease" (Проблемы диагностики болезней), The Lancet, 1975, 2(7930):357–359. Соответственно, та самонадеянность, оправдывающая агрессивную настойчивость, с которой мы преследуем ничего не подозревающих здоровых людей, должна основываться на самых высококачественных рандомизированных исследованиях, доказывающих, что вмешательство принесёт больше пользы, чем вреда. В отсутствие положительных результатов рандомизированных исследований (а ещё лучше их систематических обзоров) мы не можем оправдывать попытки склонить людей к какой-либо медицинской процедуре. Уже имеется слишком много примеров катастрофических последствий плохо обоснованных вмешательств в жизни здоровых людей: кислородотерапия для здоровых недоношенных младенцев (вызывающая ретролентальную фиброплазию [тяжёлое заболевание глаз]), засыпание младенцев на животе (синдром внезапной детской смерти), облучение тимуса здоровых детей, и так далее. [Тимус — центральный орган имунной системы, расположенный в верхней части грудной клетки, в котором происходит созревание и дифференцировка T-лимфоцитов.]

В этот прискорбный список мы теперь должны добавить и эстроген с прогестином [синтетическим прогестогеном], назначаемые здоровым женщинам в постменопаузе с целью снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Соответствующий рандомизированный эксперимент был остановлен, когда стало ясно, что приём этих гормонов увеличивает, а не уменьшает риски сердечно-сосудистых заболеваний — Rossouw E. J., et al. "Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women" (Риски и преимущества эстрогена и прогестина для здоровых женщин в постменопаузе), JAMA, 2002, 288(3):321–333. Проблемы начались вскоре после рандомизации, и спустя в среднем 5 лет наблюдений за участницами эксперимент был прекращён из-за очевидного вреда. Если говорить о конкретных числах, то — по сравнению с 8102 женщинами в контрольной группе, получившими плацебо — среди 8506 женщин в исследуемой группе, получивших эстроген с прогестином, число сердечных приступов было почти на 40 выше, число инсультов выше на 40, число эпизодов венозной тромбоэмболии — на 80, и на 40 случаев больше инвазивных форм рака молочной железы [см. там таблицу 2]. Учитывая частоту, с которой это лечение назначают женщинам в постменопаузе во всем мире, пострадавшими оказались сотни тысяч здоровых женщин.

Как и в других несчастьях, в этом есть свои герои и злодеи. Главными героями были те 16608 женщин, принявших участие в эксперименте. За ними идут исследователи, исполнители на местах, члены совета по безопасности и мониторингу данных, и наконец рецензентами и члены Национального института сердца, легких и крови США [NHLBI], позаботившиеся о том, чтобы было проведено строгое и хорошо профинансированное исследование, и остановившие его, когда ответ на поставленный вопрос стал очевиден (на заметку Канадскому институту медицинских исследований [CIHR]).

Что насчёт злодеев? Кого винить в масштабном применении этого и других вредных "профилактических" средств, приводящих к инвалидности и преждевременной смерти? Предлагаю не терять времени на обвинения производителей, так как их интересует только прибыль, а не здоровье. Любой, кто принимает решения о своём здоровье на основе их печатных материалов или рекламных роликов, вероятно заслуживает неприятностей. Производитель того самого гормонального препарата уже отправил врачам полмиллиона писем, акцентируя внимание на облегчении симптомов и безопасность в течение первых четырёх лет приёма [это касается только рака] — Petersen M. "Company Sends Letter to Retain Hormone Sales" (Компания рассылает письма в попытке сохранить продажи), New York Times, 2002-07-11, A:21. Я также предлагаю не винить "требовательных" пациентов, настаивающих на хоть каком-нибудь лечении. В информационном вакууме, они просто делают всё возможное для улучшения своего состояния.

Я возлагаю вину непосредственно на медицинских "экспертов", которые ради личной выгоды (в силу своей принадлежности к отрасли), ради удовлетворения нарциссической потребности в общественном признании или просто в ошибочном стремлении творить добро выступают за "профилактическое" лечение, которое никогда не подвергалось тщательными испытаниям в рандомизированных исследованиях. Выступая за бездоказательную "профилактику", они не только злоупотребляют своим положением, но и подавляют инакомыслие. Остальные же, наивно рекомендующие профилактические средства без опоры на клинические исследования, просто заблуждаются. В 1997 году авторы систематического обзора 23 клинических исследований заместительной гормональной терапии пришли к заключению, что такая терапия значительно увеличивает риски сердечно-сосудистых заболеваний — Hemminki E., McPherson K. "Impact of postmenopausal hormone therapy on cardiovascular events and cancer: pooled data from clinical trials" (Влияние гормональной терапии в постменопаузе на сердечно-сосудистые заболевания и рак: объединенные данные клинических испытаний), BMJ, 1997, 315:149. Этот обзор подвергся нападкам в том числе со стороны видного научного редактора: "несмотря на это, я буду продолжать говорить своим пациентам, что заместительная гормональная терапия может помочь предотвратить ишемическую болезнь сердца" — Naylor C. D. "Meta-analysis and the meta-epidemiology of clinical research" (Мета-анализ и мета-эпидемиология клинических исследований), BMJ, 1997, 315:617.

Эксперты отказываются извлекать уроки из истории, если не они творят её, а цену за их высокомерие платят невиновные. Профилактическая медицина слишком важна, чтобы позволить им руководить ею — McPherson K., et al. "Public health does not need to be led by doctors" (Общественным здравоохранением не должны руководить врачи), BMJ, 2001, 322:1593.

Дополнение переводчика

Наглядный пример в России. На сайте одной из клиник Архангельска по теме заместительной гормональной терапии (ЗГТ) мы читаем:

Во многом гормонофобию породило известное исследование американских учёных, проведённое в 80-х годах ХХ века. Оно показало, что гормоны можно принимать не более 5 лет, так как сверх этого срока лечение чревато инсультом, раком молочной железы и матки.

"Не стоить паниковать, — успокаивает Леонид Ворслов. — Результаты этого исследования были подвергнуты серьезной критике учеными других стран. Во-первых, в те годы ЗГТ, в отличие от современной, не была безопасной для сердца и сосудов. Во-вторых, в программу включили женщин только от 60 лет, 25% из которых были старше 70 лет. Более того, поголовно всем давали препараты в одинаковых дозах, что само по себе большая ошибка!"

По-видимому, этот текст изначально был опубликован в журнал "Здоровье" в мае 2011 года. Бросается в глаза отсутствие каких-либо ссылок, поэтому трудно определить "известное исследование американских учёных". Однако то, что оно известное, указанные симптомы и упоминание 5 лет, подсказывает, что речь идёт о рассмотренном выше исследовании, наделавшем много шума — Rossouw E. J., et al. "Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women" (Риски и преимущества эстрогена и прогестина для здоровых женщин в постменопаузе), JAMA, 2002, 288(3):321–333.

Исследование проводилось не в 1980-е, а в 1990-е годы, а именно набор участниц проходил в 1993–1998 годах. Оно не показало, что гормоны можно принимать 5 лет, оно было прекращено, когда участники были под наблюдением в среднем 5 лет, когда вред стал статистически очевиден. Различия между группами, кроме рака, начались и продолжились с первого года эксперимента (об этом прямо говорится в статье, и видно на рисунке 3), поэтому "не более 5 лет" — ошибочная и опасная интерпретация результатов. Возраст участниц был не от 60 лет, а 50–80 лет, из них 33% в возрасте 50–59 лет, 45% — 60–69 лет. Кроме того, в эксперименте участвовали в основном здоровые женщины.

Если "в те годы ЗГТ не была безопасной для сердца и сосудов", то что изменилось сейчас, что сделало её "безопасной"? Стала ли терапия полезной? Какие появились новые свидетельства?