«Куда идем мы с Пятачком?»©. О выполнении майских указов в медицине.

Эта статья написана как продолжение цикла статей «Что происходит с российской медициной» (Часть 1. Взгляд снаружи., Часть 2. Взгляд изнутри., Часть 3. «Что делать?» (с)) Часть из изложенного ниже я еще не знал на момент написания этих статей, со многим еще было не слишком понятно, что происходит. На сегодняшний день кое-что прояснилось.

Читаем, обсуждаем и не забываем о «Правилах ведения дискуссии в блоге».

And enterprises of great pith and moment

With this regard their currents turn awry,

And lose the name of action.

В. Шекспир «Гамлет»

И начинанья, взнесшиеся мощно,

Сворачивая в сторону свой ход,

Теряют имя действия.

перевод М.Лозинского

Наверное, кое-кто помнит, а остальным напомню, что «майскими указами» называют пакет указов, подписанных В. В. Путиным 7 мая 2012 года в день вступления в должность Президента после избрания.

Напомню суть: к майским указам относят следующие указы, содержащие 218 поручений, которые должны были быть выполнены к 2018 году. Это следующие указы:

№ 596 «О долгосрочной государственной экономической политике»

№ 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики»

№ 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения»

№ 599 «О мерах по реализации государственной политики в области образования и науки»

№ 600 «О мерах по обеспечению граждан Российской Федерации доступным и комфортным жильём и повышению качества жилищно-коммунальных услуг»

№ 601 «Об основных направлениях совершенствования системы государственного управления»

№ 602 «Об обеспечении межнационального согласия»

№ 603 «О реализации планов (программ) строительства и развития Вооружённых Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов и модернизации оборонно-промышленного комплекса»

№ 604 «О дальнейшем совершенствовании военной службы в Российской Федерации»

№ 605 «О мерах по реализации внешнеполитического курса Российской Федерации»

№ 606 «О мерах по реализации демографической политики в Российской Федерации»

Честно говоря, основная масса этих указов и меры по их выполнению как-то прошли мимо меня, но с одним из них, а именно с указом № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» мне пришлось столкнуться непосредственно и плотно по работе.

С полным тестом данного указа вы можете ознакомиться по ссылке.

Через некоторое время появилась и «Дорожная карта» к нему, разработанная правительством. Посмотреть этот документ можно здесь.

Если вы прошли по ссылке и прочитали, то наверняка отметили, что это вполне вменяемый и здравый документ, за исключением одной маленькой детали, о которой ниже. Осталось только выполнить. А вот тут и начинают происходить крайне интересные вещи.

Намедни присутствовал на некоем большом совещании, оставившем весьма интересное послевкусие. Попал я на это совещание, в общем-то, случайно, пригласил коллега из одного территориального ЛПУ. Сказал, что будет весьма интересный разговор. Я сходил и не пожалел. Было на этом совещании много народа из территориальных ЛПУ (в основном главные врачи и начмеды) и из территориальных департаментов здравоохранения (в основном начальство) и даже представители Минздрава. А обсуждалось на нем выполнение территориальными ЛПУ показателей «Дорожной карты». Но самое интересное происходило, как обычно «в кулуарах».

У меня было много вопросов по самой пресловутой «Дорожной карте», а после того, как мне удалось поговорить с большим количеством народу из департаментов здравоохранения и территориальных ЛПУ, «пазл сложился». Попробую изложить вам получившуюся картинку.

Начнем с истории.

Напомню, что указ № 598 был подписан 7 мая 2012 года. 28 декабря 2012 года, т.е. спустя 7,5 месяцев вышло распоряжение Правительства. Обратите внимание на этот срок: Правительству потребовалось более полугода, чтобы сверстать общий план мероприятий (без конкретики).

Уже 29 декабря 2012 года (на следующий день) Минздрав выдает приказ № 1706 «Об утверждении методических рекомендаций по разработке органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации планов мероприятий («дорожных карт»)». Ну, скорость Минздрава в этом случае понятна, поскольку они сами, по всей вероятности, готовили документ для Правительства. Приказ с приложением здесь.

Обратите внимание на 3 абзац с конца:

Органу государственной власти субъекта Российской Федерации рекомендуется провести обсуждение мероприятий по реализации структурных преобразований системы оказания медицинской помощи субъекта Российской Федерации с представителями врачебного сообщества, профсоюзами, работодателями, пациентскими и общественными организациями.

Как вы думаете, сколько нужно времени для разработки перспективного плана конкретных мероприятий сроком на 6 лет по весьма большому объему проблем? Да еще с широким его обсуждением, как рекомендовано? Учитывая то, что нужно запланировать и согласовать ряд показателей, к медицине отношения не имеющих, например среднюю заработную плату по региону, да еще с прогнозом ее роста на 6 лет вперед? Кстати, территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи разрабатываются обычно не более чем на 2 года вперед и готовятся не менее года. Наверное, не менее полугода, а лучше побольше, год например?

Как бы ни так. Теперь вернемся к правительственной «дорожной карте» и посмотрим на сроки выполнения мероприятий по пунктам 3-5. Срок исполнения этих пунктов 1 апреля 2013 года. Письмо Минздрава с Методичкой падает в департаменты, дай бог, к новогодним праздникам, а учитывая праздники, доходит до исполнителей только к середине января, а территориальную «дорожную карту» Минздрав по указанию правительства требует предоставить в соответствии с решением Правительства (внимание!!!) уже к 1 апреля !!!! Менее 3-х месяцев, Карл!!! Для документа с перспективой на 6 лет, требующего никак не менее полугода на разработку и согласование. Да еще чиновниками, которые совершенно не умеют и не желают напрягаться.

Само собой, никто никакой разработкой, а уж тем более согласованием не занимался. Кое-как получили и свели цифры, не относящиеся к медицине, прикинули палец к носу и возвернули в Минздрав почти точные копии правительственной «дорожной карты». С бездумной схемой «оптимизации» медицины на местах. Так закончилась первая часть марлезонского балета.

Далее Минздрав согласовал с Минфином размер денежек, сбрасываемых в регионы для «повышения оплаты труда». Хотя, что вполне естественно, никто никаких выплат в 2013 году для «повышения оплаты труда» не производил, хотя в правительственной «дорожной карте» они и были предусмотрены. И что характерно, этих сумм, недоплаченных в 2013 году так никто и не думал выплачивать позже. Ну черт с ним, это понятно.

Далее начинается вторая часть марлезонского балета.

28.06.2013 Минздрав выдает приказ № 421 «Об утверждении Методических рекомендаций по разработке органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников», которые как бы устанавливают критерии по которым должны финансироваться ЛПУ и платиться зарплата работникам. Ссылка на текст приказа тут.

Кажется, что дело в общем-то хорошее и правильное, как бы нужно сделать зарплату медперсонала более прозрачной и привязанной к какими-то определенным вещам, а не тупо к отработанному времени, как это делалось ранее. Только вот при изучении документа возникает чувство некоторого недоумения.

Во-первых, непонятно почему «методические рекомендации», а не «методические указания». Для тех, кто не знаком с «бюрократическим русским», поясню: «указания» обязательны для исполнения, а «рекомендации» - нет. Т.е. если есть «методические рекомендации», то вы их можете выполнять, а можете и не выполнять, а делать как бог на душу положит или левая нога захочет.

Во-вторых, по идее, все это должно относится ко всей зарплате медперсонала. То есть нужно установить некие критерии, по которым мы может четко сказать человеку: «Сделал то-то и то-то, получи столько-то, а сделал это и это - получи столько-то». Ан нет. Данный документ относится исключительно к выплатам, которые предназначены для реализации пунктов 9 и 10 «Дорожной карты», т.е повышению зарплаты, которые Минздрав стыдливо называет «стимулирующими выплатами». Иными словами вместо того, чтобы организовать повышение зарплаты медицинского персонала и сделать четкую и прозрачную схему ее начисления Минздрав открывает дорогу манипуляциям с зарплатами.

Ну и в-третьих, если уж данные выплаты привязывать к «дорожной карте», то показатели должны быть с ней хоть как-то связаны. Самое смешное - что они не связаны, от слова «никак».

К чему это привело? Да к форменному бардаку. Каждый из регионов сообразил свои «критерии», зачастую ничего, кроме оторопи при чтении не вызывающие. Ну, например, в одном из регионов в критерий деятельности амбулаторно-поликлинических ЛПУ вкрячили такой показатель, как общая заболеваемость, причем как цель взяли общую заболеваемость по России, которая прилично ниже, чем в регионе. Поясню: с точки зрения медицинской статистики данный показатель является полностью «не управляемым», т.е. уменьшить его можно только одним способом - не регистрируя хронические заболевания. На что прямым ходом и идут те ЛПУ, где этот показатель установлен как целевой. Таким образом, в отчетах все отлично, а вот реальное положение дел никак не меняется.

Или другой пример: во многих регионах для врачей амбулаторно-поликлинического звена установлен такой целевой показатель как «выполнение плана приема по функции врачебной должности». Поясню: данный показатель является чисто плановым и абсолютно ничего о фактической работе врача не говорит. Рассчитывается он таким образом: сначала высчитывается «план по функции врачебной должности» - берется норматив приема (столько-то человек в час) и умножается на количество часов, которые доктор должен вести прием (допустим, в месяц). Потом берется количество принятых доктором больных и тупо делится на эту цифру. При этом реальные затраты времени, которые доктор сделал на каждого больного, никак не учитываются. Ведь ежу понятно, что существуют больные которые могут потребовать от доктора затрат времени в разы большие, чем положено по нормативу. Взять того же окулиста: одна периметрия занимает около 40 минут чистого времени, при норме приема 14 минут на человека. А если таких больных за прием двое-трое? Доктор физически не сможет принять положенных ему по нормативу 26 человек за смену. Потому как он потратил пол-смены на трех-четырех, с которыми напряженно работал. Примерно то же самое - по другим специалистам. И отсюда, в худшем положении оказываются те доктора, которые тщательно занимаются «тяжелыми» больными, требующими больших затрат времени на прием, а те, кто относится к этим больным «спустя рукава» и не тратят времени на дополнительные разборки, оказываются в выигрыше, они-то план приема выполняют и перевыполняют.

И, что характерно, «целевые показатели», которые выставляются большинством регионов, никакого отношения ни к самой «дорожной карте», ни к здоровью населения региона не имеют.

И вместо увеличения зарплаты в регионах получили натуральный цирк. Минфин скидывает в регион денежки, согласованные с Минздравом, а дальше, сначала в департаментах, а потом и на уровне ЛПУ, начинается соревнование «кто более красивый отчет нарисует». Причем как обычно, страдают именно те, кто тянет лямку, не особо заботясь о красоте плановых показателей. Каждое распределение средств по «дорожной карте» сопровождается валом недовольства и скандалов, связанных с величиной выплат, но они либо каким-то образом гасятся в департаментах, либо по-тихому «заметаются под ковер» в Минздраве. Само-собой, ни о какой «прозрачности» зарплаты и речи идти в таких условиях не может.

И тут Минздрав в конце 2014 года, еще подкидывает «дровишек в костер», родив приказ №787-н «Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями». Ссылка на данный приказ тут.

По этому приказу тут же возникает масса вопросов:

1. Куда и как привязать данные показатели?

2. Каким образом они будут влиять на финансирование медицинской организации? И будут ли влиять вообще?

3. Где в штатных расписаниях предусмотрены должности людей, которые должны заниматься реализацией 1 пункта 1 раздела и 1-3 пунктов 2 раздела? Никаких IT-должностей в штатных расписаниях подавляющего большинства «государственных» медицинских учреждений не предусмотрено и вводить их Минздрав явно не собирается.

4. Каким образом и кто будет обеспечивать сбор и объективность показателей в пунктах 4 и 5 обеих разделов?

Это только те вопросы, которые возникают «влет», в при ознакомлении с данными приказом.

Ну и на закуску, давайте глянем, что реально выполнено из мероприятий «дорожной карты» практически к середине 2016 года, когда до контрольного срока (к 2018году) остается всего полтора года? Прямо по пунктам.

1. Разработка комплекса мер, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи населению на основе государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения". Ожидаемый результат: будут разработаны методологические подходы к повышению эффективности оказания скорой медицинской помощи вне медицинских организаций, включая медицинскую эвакуацию, неотложной помощи; оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях; оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи в стационарных условиях.

Мне сложно судить об «эффективности оказания скорой медицинской помощи вне медицинских организаций, включая медицинскую эвакуацию, неотложной помощи», но та «методология», которую предоставил Минздрав для поликлиник и стационаров фактически не работает и работать не может. Фейк.

2. Обеспечение методического сопровождения субъектов Российской Федерации при разработке ими региональной "дорожной карты" в сфере здравоохранения. Ожидаемый результат: будут разработаны методологические подходы к формированию региональной "дорожной карты" в сфере здравоохранения.

Формально - выполнено, по сути - нет. Фейк.

3. Разработка программ развития здравоохранения субъектов Российской Федерации с учетом государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения". Ожидаемый результат: утверждение программ развития здравоохранения субъектов Российской Федерации до 2020 года, направленных на повышение структурной эффективности, учитывающих региональную структуру заболеваемости и смертности населения, а также состояние инфраструктуры учреждений здравоохранения. Указанные мероприятия направлены на оптимизацию структуры оказания медицинской помощи и будут способствовать привлечению средств на повышение заработной платы медицинских работников.

Формально - выполнено. Только вот одна деталь: за требуемые сроки (2 месяца) ничего действительно работающего сделать было невозможно, о чем говорят и сами регионалы. Вывод - практически все предоставленные программы - фейк.

4. Утверждение субъектами Российской Федерации по согласованию с Минздравом России "дорожных карт" развития здравоохранения, содержащих целевые индикаторы развития отрасли, оптимизацию структуры и определение динамики значений соотношения средней заработной платы категорий медицинских работников, определенных Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597, и средней заработной платы в соответствующем субъекте Российской Федерации в 2012 - 2018 годах. Ожидаемый результат: на основе агрегированных данных динамики примерных (индикативных) значений соотношения средней заработной платы медицинских работников и работников медицинских организаций, повышение оплаты труда которых предусмотрено Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597, и средней заработной платы в субъектах Российской Федерации в 2012 - 2018 годах (распоряжение Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2012 г. № 2190-р), органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в своих планах мероприятий ("дорожных картах") развития здравоохранения определяют собственную динамику увеличения соотношения средней заработной платы указанных категорий работников и средней заработной платы в субъекте Российской Федерации в целях достижения целевых значений уровня заработной платы к 2018 году, обозначенных в Указе Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597. Соглашения между Минфином России и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации о предоставлении дополнительной финансовой помощи из федерального бюджета в виде дотации на частичную компенсацию дополнительных расходов на повышение оплаты труда работников бюджетной сферы заключаются при наличии указанных планов мероприятий ("дорожных карт"), согласованных с Минздравом России.

По региональным «дорожным картам» то же самое, что в предыдущем пункте. Замечу, что практически во всех региональных программах цифры роста зарплаты один в один повторяют показатели «дорожной карты», так что по сути никакого планирования не проводилось. И еще одна «пикантная» деталь. Хотя Минфин и запланировал компенсации, по всем регионам, но в часть регионов они почему-то не поступили и тем пришлось выкручиваться за свои средства, иногда взятые в виде банковских кредитов.

5. Разработка планов мероприятий по повышению эффективности федеральных государственных учреждений в части оказания государственных услуг и выполнения государственных работ на основе целевых показателей деятельности учреждения, совершенствования системы оплаты труда, включая меры по повышению оплаты труда соответствующих категорий работников, оптимизационные меры. Ожидаемый результат: оптимизация структуры оказания медицинской помощи будет способствовать привлечению средств на повышение заработной платы медицинских работников.

Формально - выполнено. Только вот никакого совершенствования оплаты труда не произошло. Фейк.

6. Утверждение главными распорядителями средств федерального бюджета по согласованию с Минздравом России "дорожных карт" в сфере здравоохранения в отношении подведомственных федеральных государственных учреждений и соответствующих категорий работников с указанием ответственного исполнителя. Ожидаемый результат: оптимизация структуры оказания медицинской помощи и привлечение средств на повышение заработной платы медицинских работников.

Вроде бы выполнено. Но см. комментарий к п.5.

пункты 7-9 - пропустим.

10. Утверждение методических рекомендаций по разработке органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственных государственных и муниципальных медицинских организаций, их руководителей и работников. Ожидаемый результат: трудовым законодательством (статья 144 Трудового кодекса Российской Федерации) определено, что системы оплаты труда определяются коллективными договорами, соглашениями и локальными нормативными актами. Вместе с тем основной проблемой существующих систем оплаты труда в медицинских организациях является отсутствие прозрачных целевых показателей и понятной для медицинских работников системы оценки качества их труда. В целях решения этой проблемы будет скоординировано построение системы оценки деятельности медицинских работников.

Формально - выполнено. Но ни о каких «прозрачных целевых показателях и понятной для медицинских работников системы оценки качества их труда» речь в том, что сделано не идет. Бардак в этом отношении - полный. Фейк.

11. Разработка на основе методических рекомендаций Минздрава России показателей эффективности деятельности государственных медицинских организаций субъектов Российской Федерации и муниципальных медицинских организаций, их руководителей и работников. Ожидаемый результат: построение системы оценки деятельности медицинских организаций, их руководителей и работников, основанной на единых принципах.

Как бы выполнено (приказ №787-н). Но вот только принципы, заложенные Минздравом в систему оценки деятельности выглядят, мягко говоря, весьма странно и вызывают массу вопросов.

12. Разработка (изменение) показателей эффективности деятельности подведомственных федеральных государственных учреждений, внесение изменений в трудовые договоры руководителей учреждений. Ожидаемый результат: четкое понимание того, по каким критериям должна производиться оценка деятельности медицинских работников.

См. комментарий к предыдущему пункту.

Разбирать остальные пункты не вижу смысла.

Какой же из всего вышеизложенного может следовать вывод? На мой взгляд - Минздрав, формально выполняя то, что написано и запланировано, забрел куда-то совсем не туда куда надо. И выбредет ли на правильную дорогу - весьма большой вопрос.